A canulação guiada por ultrassonografia da veia femoral utiliza ultrassom (dinâmico) em tempo real para orientar a punção venosa e uma técnica de fio-guia (Seldinger) para passar um catéter venoso central através da veia femoral até a veia cava inferior.
A canulação venosa femoral tem as vantagens processuais de uma veia relativamente superficial e de fácil acesso, bem como anatomia próxima que não tem a complexidade e as estruturas vitais das regiões jugular e subclávia. Entretanto, catéteres venosos centrais femorais (CVCs) têm maior risco de infecção e trombose e só são apropriados para pacientes acamados.
A orientação ultrassonográfica para o posicionamento dos acessos femorais aumenta a probabilidade de canulação bem-sucedida e reduz o risco de complicações. Quando orientação por ultrassom e pessoal treinado estão disponíveis, esse método de inserção é preferível.
(Ver também Acesso vascular, Cateterismo venoso central e Como fazer canulação da veia femoral.)
Indicações para canulação da veia femoral, guiada por ultrassom
Acesso venoso seguro ou a longo prazo que não está disponível em outros locais
Incapacidade de obter acesso venoso periférico ou infusão intraóssea
Infusão IV de líquidos e fármacos para pacientes com parada cardiorrespiratória
Infusão IV de líquidos concentrados ou irritantes
Infusão IV de altos fluxos ou grandes volumes de líquido se a colocação de catéteres venosos periféricos de grosso calibre (p. ex., calibre 18 ou 16) ou outros CVCs não é viável
Hemodiálise ou plasmaférese
Estimulação cardíaca transvenosa ou monitoramento com catéter de artéria pulmonar (catéter de Swan-Ganz)*
Posicionamento do filtro de veia cava inferior
Necessidade de acesso IV em pacientes com síndrome maligna da veia cava superior
Acesso venoso central acima do diafragma, a menos que contraindicado, geralmente é preferível ao acesso venoso femoral em pacientes que precisam de um acesso venoso central. Em geral, utilizam-se acessos femorais apenas provisoriamente porque eles têm alto risco de infecção. Deve-se trocá-las por linhas acima do diafragma assim que possível.
* Para estimulação cardíaca transvenosa ou monitoramento da artéria pulmonar, tipicamente é preferível canulação da veia jugular interna ou da veia subclávia esquerda.
Contraindicações à canulação da veia femoral, guiada por ultrassom
Contraindicações absolutas
Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente
Hemorragia intra-abdominal ou trauma regional (deve-se utilizar locais que drenam na veia cava superior)
Veia femoral inadequada, trombosada (não compressível) ou inacessível conforme detectado por ultrassonografia
Infecção local na área de inserção
Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico
Contraindicações relativas
Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*
Distorção anatômica local traumática ou congênita, ou obesidade evidente
História de cateterização prévia da veia central pretendida
Paciente não cooperativo (deve-se sedá-lo se necessário)
Paciente ambulatorial
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da veia femoral, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente. A canulação da veia femoral pode ser preferida para pacientes com coagulopatias porque, ao contrário dos locais para punção das veias subclávia ou jugular interna, o triângulo femoral é prontamente compressível e as estruturas vitais (vias respiratórias, cúpula pleural, mediastino, vasos sanguíneos e encéfalo) estão distantes do local da punção venosa.
Complicações da canulação da veia femoral guiada por ultrassom
(Ver também Complicações do acesso venoso central.)
As complicações são
Infecção
Trombose
Punção arterial
Hematoma
Sangramento retroperitoneal
Dano à veia
Embolia aérea
Posicionamento incorreto do catéter*
Lesão nervosa
Perfuração intestinal ou vesical
* Complicações raras decorrentes do posicionamento incorreto do catéter femoral incluem cateterismo arterial e infusão retroperitoneal.
Embolia por fio-guia ou catéter também raramente ocorre.
Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, deve-se remover os CVCs assim que não forem mais necessários.
Equipamento para canulação da veia femoral, guiada por ultrassom
Procedimento estéril, proteção de contato
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)
Grandes campos estéreis, toalhas
Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis
Protetores faciais
Orientação ultrassonográfica
Aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência [p. ex., 5 a 10 MHz; (transdutor)]
Gel para ultrassom, não estéril e estéril
Cobertura de sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão enrolado em uma cobertura estéril)
Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)
Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)
Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)
Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)
Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringas com ponta deslizante para a agulha introdutora)
Fio-guia, em forma de J
Bisturi (lâmina de tamanho #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, o comprimento mínimo para catéter femoral é 24 cm)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter
Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. Em geral, não é necessária para a canulação guiada por ultrassom.
O diâmetro externo do CVC deve ser menor ou igual a um terço do diâmetro interno da veia (medido por ultrassonografia) para reduzir o risco de trombose.
A ajuda de um ou dois assistentes é útil.
Considerações adicionais
A ultrassonografia de eixo curto (transversal) é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Identificar uma ponta de agulha em corte transversal requer alguma habilidade, porque a agulha aparece como um ponto ecogênico (isto é, branco) e a ponta pode ser distinguida apenas pelo desaparecimento e reaparecimento do ponto à medida que a ponta da agulha atravessa o plano da imagem. Em geral, utiliza-se a incidência de eixo curto para determinar um local adequado para empalamento venoso e para orientar inserções da agulha em um ângulo inclinado (p. ex., ≥ 45°).
A ultrassonografia de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de realizar (deve manter a sonda, a veia e a agulha em um mesmo plano), mas mostra a agulha longitudinalmente, de modo que toda a agulha - incluindo sua ponta - pode ser imageada continuamente à medida que se aproxima e se adentra na veia; isso ajuda a evitar colocações errôneas. A incidência de eixo longo é útil quando o ângulo de inserção da agulha é superficial (p. ex., em canulações da veia axilar/subclávia) e para confirmar o alinhamento longitudinal adequado da agulha durante as inserções no eixo curto.
Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar equipamentos novos a cada tentativa (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Se a artéria femoral é erroneamente canulada pelo dilatador tecidual ou CVC, manter o dilatador ou o catéter no local e agendar consulta para possível remoção cirúrgica.
Anatomia relevante para canulação da veia femoral, guiada por US
A artéria e a veia femorais são acessíveis no interior do triângulo femoral, que é definido pelo ligamento inguinal superiormente, músculo adutor longo medialmente e músculo sartório lateralmente.
Define-se ligamento inguinal como uma linha traçada entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca anterossuperior.
Realiza-se exame por imagem da artéria femoral inferior ao ponto médio do ligamento inguinal.
Examina-se por imagem a veia femoral medialmente adjacente à artéria femoral. Com a maior distância do ligamento inguinal, a veia corre sob a artéria.
O ponto desejado de transfixação da veia femoral é proximal à entrada da veia safena e 1 a 2 cm inferior ao ligamento inguinal. O sangramento decorrente da transfixação vascular neste local pode ser controlado pela compressão externa dos vasos contra a cabeça femoral.
O espaço retroperitoneal encontra-se superiormente ao ligamento inguinal. Sangramento decorrente de empalamento vascular neste espaço causa sangramento retroperitoneal, e a compressão externa dos vasos é quase impossível.
O local de inserção na pele é influenciado tanto por exames de imagem como pelas dimensões da ponta do transdutor (isto é, o local de inserção na pele para orientação por ultrassom no eixo longo pode estar vários centímetros distal daquele da orientação por ultrassom no eixo curto).
Posicionamento para canulação da veia femoral, guiada por ultrassom
Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente na posição de Trendelenburg reversa (leito inclinado com a cabeceira para cima) para distender a veia femoral e evitar embolia aérea.
Abduzem e rodam lateralmente a perna de maneira confortável.
Afastar um pannus ou catéter uretral da área inguinal (utilizando fita ou um assistente se necessário).
Descrição passo a passo do procedimento
Preparação preliminar (não estéril)
Verificar se o aparelho de ultrassom está configurado e funcionando de maneira correta. Assegurar que a imagem no monitor se correlacione com a direção espacial da sonda ao segurar e movê-la. A marca lateral na ponta da sonda corresponde ao ponto azul-petróleo no monitor do ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.
Fazer ultrassonografia não estéril (isto é, utilizando uma sonda descoberta e gel não estéril) da veia femoral 1 a 2 cm inferior ao ligamento inguinal e determinar se a veia é adequada para a canulação. Utilizar uma incidência de eixo curto (transversal). Os vasos sanguíneos estão hipoecoicos (aparecem escuros na ultrassonografia). As veias geralmente são maiores, de paredes finas e ovais (em vez de paredes grossas e arredondadas) e são mais facilmente comprimidas (por pressão suave sobre a pele sobrejacente) do que suas artérias correlacionadas.
Trombose venosa pode se manifestar como uma ecogenicidade (irregularidade acinzentada) no lúmen, mas muitas vezes é diagnosticada porque a veia trombosada é incompressível. Trombose desclassifica a veia como um local de canulação adequado.
Fazer canulação de uma veia central em um local que possibilite a obtenção de imagens de ecocardiograma de eixo curto ótimas (isto é, seção transversa de grande diâmetro da veia, sem artéria sobrejacente).
Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.
O excesso de pelos pode ser aparado, mas não raspado do local. Fazer a barba aumenta o risco de infecção.
Preparar o equipamento
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.
Colocar o anestésico local em uma seringa.
Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.
Pré-lavar todos os acessos do CVC com soro fisiológico estéril (3 a 5 mL) e então fechar as portas com tampas ou seringas.
Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.
Preparar o campo estéril
Limpar uma ampla área da pele com solução antisséptica, da espinha ilíaca anterossuperior à linha média e estendendo-se 15 cm abaixo do ligamento inguinal.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis ao redor do local.
Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.
Colocar uma cobertura estéril sobre a sonda de ultrassom
Orientar o assistente (não estéril) a aplicar gel não estéril para ultrassom à ponta da sonda e então segurar a sonda, com a ponta virada para cima, imediatamente fora do campo estéril.
Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.
Segurar a ponta da sonda com a mão dominante (agora protegida pela cobertura da sonda).
Utilizar a mão não dominante enluvada para desenrolar a cobertura estéril ao longo da sonda e completamente até o cordão. Não tocar no cordão descoberto nem deixar que ele toque no campo estéril ao remover a cobertura.
Puxe a tampa firmemente sobre a ponta da sonda para eliminar todas as bolhas de ar.
Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis.
A sonda coberta pode agora ser colocada sobre os campos estéreis.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.
Utilizar orientação por ultrassom de eixo curto:
Obter uma imagem ideal da seção transversa da veia femoral 1 a 2 cm inferior ao ligamento inguinal. Pressionar levemente com a ponta da sonda para evitar distorcer o tamanho da imagem e a forma da veia.
Deslizar a sonda transversalmente conforme necessário para posicionar a veia examinada no centro do monitor de ultrassom. Quando a veia está centralizada no monitor de ultrassom, o ponto médio da sonda torna-se um marcador de superfície que designa o centro luminal da veia subjacente.
Manter a sonda nesse local.
No monitor de ultrassom, medir a profundidade até o centro da veia. Ao utilizar orientação por ultrassom de eixo curto, inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e agulha introdutora) na pele em um ponto distal e perpendicular ao ponto médio da sonda, na mesma distância que a profundidade da veia. Em seguida, avançar inicialmente a agulha na pele em um ângulo de 45° direcionado ao ponto médio da sonda. Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança.
Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via que leva à veia, em um ângulo de 45°.
Inclinar levemente a sonda para frente e para trás à medida que avança a agulha anestésica para identificar continuamente a ponta da agulha e mantê-la a uma distância segura da artéria e veia.
Inserir a agulha introdutora
Continuar utilizando a ultrassonografia de eixo curto (como descrito acima para a injeção de anestésico local).
Inserir a agulha introdutora (com o bisel virado para cima).
Manter a visualização ultrassonográfica da ponta da agulha à medida que avança, inclinando continuamente a sonda ligeiramente para frente e para trás (a ponta da agulha aparece e desaparece conforme o plano ultrassonográfico passa para frente e para trás sobre dela).
Se a ponta da agulha se afastar da veia, ajustar a direção lateral da agulha para manter a ponta da agulha acima do centro da veia. Se a ponta da agulha está se aproximando muito lentamente da veia, remover um pouco a agulha, aumentar o ângulo de inserção e avançar novamente.
À medida que a ponta da agulha se aproxima da veia, diminuir a velocidade e o ângulo de inserção para que a agulha entre com o máximo de controle possível. A parede superficial da veia irá recuar quando a ponta da agulha atravessá-la. A agulha então atravessa a parede e entra no lúmen, acompanhada por um jato de sangue vermelho escuro no corpo da seringa.
Manter a seringa imóvel nesse local e visualizar a ponta da agulha o tempo todo. Deslocamento é comum, e mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha em relação à veia.
Opcional: se o segmento de veia acessível for longo o suficiente para acomodar o eixo longo da sonda, pode-se preferir utilizar primeiro a incidência de eixo curto (seção transversa) para mirar a agulha na veia e, em seguida, girar a sonda a 90° para alcançar a incidência de eixo longo (no mesmo plano, longitudinal) da agulha e veia, o que propicia uma melhor visualização da punção venosa. Mover a sonda conforme necessário para manter tanto a agulha como a veia visíveis (no plano). Pressionar levemente com a ponta da sonda para que a veia permaneça sob a ponta e não deslize para o lado.
Avaliar o retorno venoso
Continuar mantendo a seringa imóvel.
Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.
Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho-escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.
Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 10 minutos e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Inserir o fio-guia
Continuar mantendo a agulha introdutora imóvel.
Inserir a extremidade em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada para cima.
Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. É possível utilizar orientação por ultrassom (eixo curto ou longo) para verificar se o fio-guia está entrando na veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio em 20 a 30 cm.
Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar e utilizar orientação por ultrassom para verificar a posição do fio e da agulha. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue arterial) e, em seguida, reinserir o fio.
Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)
Primeiro, manter o fio-guia firme distalmente à agulha ao puxar a agulha da pele.
Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele à medida que desliza a agulha pela extensão restante do fio-guia para remover a agulha.
Alargar o trato de inserção
Estender o local de inserção da pele: utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.
Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e utilizar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.
Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.
Inserir o catéter
Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.
Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.
Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de vários centímetros e utilizando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente toda a extensão do catéter femoral.
Utilizar ultrassonografia para verificar a colocação intravenosa do catéter.
Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.
Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.
Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, utilizando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.
Cobrir o local
Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.
Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.
Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.
Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.
Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Cuidados posteriores para canulação da veia femoral, guiada por ultrassom
Se necessário (p. ex., se o catéter femoral estiver avariado), fazer radiografia do tórax para confirmar se a ponta do catéter está na veia cava inferior distalmente ao átrio direito.
Alertas e erros comuns
Nunca perder o controle do fio-guia.
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir CVCs (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.
Recomendações e sugestões para canulação da veia femoral, guiada por ultrassom
Em geral, utilizam-se acessos femorais apenas provisoriamente porque eles têm alto risco de infecção. Deve-se trocá-las por linhas acima do diafragma assim que possível.
