A canulação percutânea da veia femoral utiliza pontos de referência anatômicos para orientar a punção venosa e uma técnica de Seldinger para inserir o catéter venoso central através da veia femoral até a veia cava inferior.
A canulação venosa femoral tem as vantagens processuais de uma veia relativamente superficial e de fácil acesso. Além disso, a anatomia próxima não tem a complexidade e as estruturas vitais das regiões jugular e subclávia. Entretanto, catéteres venosos centrais femorais (CVCs) têm maior risco de infecção e trombose e só são apropriados para pacientes acamados.
A orientação ultrassonográfica para posicionamento dos acessos femorais aumenta a probabilidade de canulação bem-sucedida e reduz o risco de complicações. Quando orientação ultrassonográfica e pessoal treinado estão disponíveis, esse método de inserção é preferível.
(Ver também Acesso vascular: cateterismo venoso central e Como fazer canulação da veia femoral guiada por ultrassom.)
Indicações para canulação da veia femoral
Acesso venoso seguro ou a longo prazo que não está disponível em outros locais
Incapacidade de obter acesso venoso periférico ou infusão intraóssea
Infusão IV de líquidos e fármacos para pacientes com parada cardiorrespiratória
Infusão IV de líquidos concentrados ou irritantes
Infusão IV de altos fluxos ou grandes volumes de líquido se a colocação de catéteres venosos periféricos de grosso calibre (p. ex., calibre 18 ou 16) ou outros CVCs não é viável
Estimulação cardíaca transvenosa ou monitoramento com catéter de artéria pulmonar (catéter de Swan-Ganz)*
Posicionamento do filtro de veia cava inferior
Necessidade de acesso venoso central em pacientes com síndrome da veia cava superior
Acesso venoso central acima do diafragma, a menos que contraindicado, geralmente é preferível ao acesso venoso femoral em pacientes que precisam de um acesso venoso central. Em geral, utilizam-se acessos femorais apenas provisoriamente porque eles têm alto risco de infecção. Deve-se trocá-las por linhas acima do diafragma assim que possível.
* Para estimulação cardíaca transvenosa e monitoramento da artéria pulmonar, tipicamente é preferível canulação da veia jugular interna ou da veia subclávia esquerda.
Contraindicações à canulação da veia femoral
Contraindicações absolutas
Hemorragia intra-abdominal ou trauma regional
Trombose de veia femoral
Infecção local na área de inserção
Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico
Na hemorragia intra-abdominal ou trauma regional, deve-se utilizar locais que drenam para a veia cava superior.
Contraindicações relativas
Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*
Distorção anatômica local (traumática ou congênita) ou obesidade evidente
História de cateterização prévia da veia central pretendida
Paciente não cooperativo (deve-se sedá-lo se necessário)
Paciente ambulatorial
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da veia femoral, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente. A canulação da veia femoral pode ser preferida para pacientes com coagulopatias porque, ao contrário dos locais para punção das veias subclávia ou jugular interna, o triângulo femoral é prontamente compressível e as estruturas vitais (vias respiratórias, cúpula pleural, mediastino, vasos sanguíneos e encéfalo) estão distantes do local da punção venosa.
Complicações da canulação da veia femoral
(Ver também Complicações do acesso venoso central.)
As complicações são
Infecção
Trombose
Punção arterial
Hematoma
Sangramento retroperitoneal
Dano à veia
Embolia aérea
Posicionamento incorreto do catéter*
Lesão nervosa
Perfuração vesical ou intestinal (rara)
* Complicações raras decorrentes do posicionamento incorreto do catéter femoral incluem cateterismo arterial e infusão retroperitoneal.
Embolia por fio-guia ou catéter também raramente ocorre.
Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, deve-se remover os CVCs assim que não forem mais necessários.
Equipamento para canulação da veia femoral
Procedimento estéril, proteção de contato
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)
Campos estéreis (grandes), toalhas
Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis
Protetores faciais
Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)
Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, cerca de 3 cm de comprimento)
Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)
Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)
Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringas com ponta deslizante para as agulhas localizadoras e introdutoras)
Fio-guia, em forma de J
Bisturi (lâmina de tamanho #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, o comprimento mínimo para catéter femoral é 24 cm)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter
Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. Não é tipicamente utilizada, mas é opcional (p. ex., em pacientes obesos) para canulação da veia femoral.
A ajuda de um ou dois assistentes é útil.
Considerações adicionais para canulação da veia femoral
Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar equipamentos novos a cada tentativa (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Se a artéria femoral é erroneamente canulada pelo dilatador tecidual ou CVC, manter o dilatador ou o catéter no local e agendar consulta para possível remoção cirúrgica.
Anatomia relevante para canulação da veia femoral
A artéria e a veia femorais são acessíveis no interior do triângulo femoral, que é definido pelo ligamento inguinal superiormente, músculo adutor longo medialmente e músculo sartório lateralmente.
O ligamento inguinal liga a sínfise púbica à espinha ilíaca anterossuperior.
A artéria femoral é palpada inferior ao ligamento inguinal, tipicamente quase no ponto médio ou imediatamente medial a ele. Na ausência de pulso femoral palpável, presume-se que a artéria femoral esteja nessa região.
A veia femoral está medialmente adjacente à artéria femoral. Com a maior distância do ligamento inguinal, a veia corre sob a artéria.
O ponto desejado da punção da veia femoral é 1 a 2 cm inferior ao ligamento inguinal. O sangramento decorrente de empalamento vascular deste caso pode ser controlado pela compressão externa dos vasos contra a cabeça do fêmur.
O espaço retroperitoneal encontra-se superior ao ligamento inguinal. Sangramento decorrente de empalamento vascular neste ponto causa sangramento retroperitoneal, e a compressão externa dos vasos pode ser impossível.
Posicionamento para canulação da veia femoral
Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou uma leve posição de Trendelenburg reversa (leito inclinado com a cabeça para cima) para distender a veia femoral.
Abduzem e rodam lateralmente a perna de maneira confortável.
Afastar um pannus ou catéter uretral da área inguinal (utilizando fita ou um assistente se necessário).
Descrição passo a passo do procedimento
Fazer inspeção preliminar (não estéril) para identificar a sínfise púbica, a crista ilíaca anterossuperior, o pulso femoral e o umbigo.
Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.
O excesso de pelos pode ser aparado, mas não raspado do local. Fazer a barba aumenta o risco de infecção.
Preparar o equipamento
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.
Colocar o anestésico local em uma seringa.
Opcional: anexar uma agulha localizadora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril.
Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.
Pré-lavar todos os acessos do CVC com 3 a 5 mL de soro fisiológico estéril e então fechar as portas com tampas ou seringas.
Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de volume igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.
Preparar o campo estéril
Limpar uma ampla área da pele com solução antisséptica, da espinha ilíaca anterossuperior à linha média e estendendo-se 15 cm abaixo do ligamento inguinal.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis ao redor do local.
Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.
Estabelecer o trajeto de inserção da agulha
Palpar delicadamente o pulso arterial femoral utilizando dois ou três dedos. Palpar delicadamente para não comprimir a veia femoral adjacente (lúmen venoso comprimido é difícil acessar).
O trajeto de inserção da agulha: inserir agulhas de procedimento (agulha com anestésico local, agulha localizador e agulha introdutora) 2 a 4 cm inferior ao ligamento inguinal, 1 cm medial à artéria femoral, em um ângulo de 45 a 60° na pele, e apontar em direção ao umbigo.
Manter a palpação da artéria femoral durante a inserção da agulha e manter a agulha medial em relação à artéria para evitar empalamento da artéria.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha. Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.
Se há retorno de sangue na seringa, parar de avançar, manter a seringa no lugar e agora considerar essa agulha como uma agulha localizadora. Começar a avaliar o retorno sanguíneo como abaixo.
Inserir a agulha introdutora (ou agulha localizadora, opcional)
Inserir a agulha introdutora (ou, opcionalmente, a agulha localizadora), com o bisel voltado para cima, ao longo da via de inserção da agulha.
Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança a agulha.
Parar de avançar quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa (é possível sentir a agulha atravessar a parede do vaso ao adentrar no lúmen). Manter a seringa imóvel nesse local. Mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da veia.
Se nenhum jato de sangue aparecer no corpo da seringa após 2 a 4 cm de inserção, retirar a agulha lentamente. Se a agulha inicialmente atravessou completamente a veia, um jato pode aparecer ao retirar a ponta da agulha de volta ao lúmen. Se um jato ainda não aparecer, retire a agulha quase até a superfície da pele, mude a direção e tente avançar novamente a agulha na veia. Não mudar a direção da agulha enquanto ela está totalmente inserida.
Avaliar o retorno venoso
Continuar mantendo a seringa imóvel.
Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.
Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho-escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.
Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 10 minutos e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Opcional: utilizar a agulha localizadora para orientar a inserção da agulha introdutora
Se, nesse ponto, uma agulha localizadora foi inserida (ou uma agulha anestésica que encontrou a veia), agora essa agulha será utilizada para orientar a inserção da agulha introdutora.
Segurar a seringa introdutora com o bisel da agulha voltado para cima.
Utilizar um dos dois métodos de inserção: remover a agulha localizadora e inserir imediatamente a agulha introdutora ao longo do mesmo trajeto ou manter a agulha localizadora no lugar e inserir a agulha introdutora por baixo e quase paralela a ela (em um ângulo ligeiramente mais raso com a pele).
Parar de avançar a agulha introdutora e mantê-la imóvel quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa.
Se a agulha localizadora não tiver sido removida, remova-a agora.
Avaliar o fluxo sanguíneo da agulha introdutora como descrito anteriormente em Avaliar o retorno sanguíneo.
Inserir o fio-guia
Continuar mantendo a agulha introdutora imóvel.
Inserir a extremidade em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada para cima.
Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio em 20 a 30 cm.
Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.
Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)
Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da pele.
Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para remover a agulha.
Alargar o trato de inserção
Estender o local de inserção da pele: utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.
Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e utilizar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.
Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.
Inserir o catéter
Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.
Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.
Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de vários centímetros e utilizando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente toda a extensão do catéter femoral.
Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.
Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.
Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, utilizando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.
Cobrir o local
Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.
Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.
Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.
Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.
Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Cuidados posteriores para canulação da veia femoral
Se necessário (p. ex., se o catéter femoral estiver avariado), fazer radiografia do tórax para confirmar se a ponta do catéter está na veia cava inferior distalmente ao átrio direito.
Alertas e erros comuns para canulação da veia femoral
Nunca perder o controle do fio-guia.
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir CVCs (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.
Recomendações e sugestões para canulação da veia femoral
Em geral, utilizam-se acessos femorais apenas provisoriamente porque eles têm alto risco de infecção. Deve-se trocá-las por linhas acima do diafragma assim que possível.
