A maioria das lesões ureterais ocorre durante cirurgia. Os procedimentos que mais frequentemente causam lesões ureterais incluem ureteroscopia, histerectomia, ressecção anterior baixa do colo intestinal e reparo aberto de aneurisma abdominal. Os mecanismos incluem obstrução, transecção, avulsão, esmagamento, desvascularização, dobramento e eletrocoagulação.
Lesões ureterais não iatrogênicas correspondem somente a 1 a 3% de todos os casos de traumas geniturinários. Muitas vezes, são decorrentes de lesões por arma de fogo e, raramente, por armas brancas. Em crianças, lesões por avulsão são mais comuns e ocorrem na junção ureteropélvica. As complicações são extravasamento de urina no peritônio ou retroperitônio; abscesso perinéfrico; formação de fístulas (p. ex., ureterovaginal, ureterocutânea); e estenose ureteral, obstrução, ou ambas.
Diagnóstico do trauma ureteral
Exames de imagem, cirurgia exploratória ou ambos
O diagnóstico de lesões uretrais é feito pela história e requer alto índice de suspeita, pois os sintomas não são específicos e a hematúria é ausente em > 30% dos pacientes. Comprova-se o diagnóstico por imagem (p. ex., TC com contraste, que inclui exame por imagem tardia e uretrografia retrógrada), cirurgia exploratória ou ambas. Febre, sensibilidade no flanco, íleo paralítico prolongado, extravasamento urinário, obstrução e sepse são os sinais tardios mais comuns de lesões do contrário ocultas. Achados intraoperatórios sugestivos de lesão ureteral são perda urinária, hematoma ureteral ou diminuição do peristaltismo. O diagnóstico pode ser auxiliado pela injeção de corante (p. ex., índigo carmina, azul de metileno) por via intravenosa ou intraureteral.
Tratamento do trauma ureteral
Para lesões menores, sonda de nefrostomia percutânea ou stent ureteral
Para lesões maiores, reparo cirúrgico
Todas as lesões ureterais exigem intervenção. Uma sonda de nefrostomia percutânea e/ou a inserção de stent ureteral (retrógrada ou anterógrada) é frequentemente suficiente em lesões menores (p. ex., contusões ou transecções parciais). Pode-se tratar as lesões ureterais intraoperatórias iatrogênicas menores, como uma laceração parcial, com fechamento primário. No caso de ligação não intencional com uma sutura, pode ser adequado remover a sutura. Deve-se realizar todos os reparos com stents.
Lesões graves (p. ex., lesões por transecção ou avulsão completas) normalmente exigem técnicas de reconstrução, abertas ou laparoscópicas, dependendo de sua localização e extensão. Essas técnicas incluem reimplante ureteral, anastomose ureteral primária, retalho anterior (Boari) de bexiga, transureteroureterostomia, interposição ileal e, como um último recurso, autotransplante. Em pacientes instáveis, utiliza-se uma abordagem de controle de danos em que o ureter é temporariamente drenado e o tratamento definitivo é postergado.
Pontos-chave
A maioria das lesões ureterais ocorre durante cirurgia.
No caso de lesões uretrais por trauma externo, manter alto índice de suspeita porque os achados são inespecíficos e geralmente não há hematúria.
