A maioria das lesões ureterais ocorre durante cirurgia. Os procedimentos que mais frequentemente causam lesões ureterais incluem ureteroscopia, histerectomia, ressecção anterior baixa do colo intestinal e reparo aberto de aneurisma abdominal. Os mecanismos incluem ligadura cirúrgica inadvertida, transecção, avulsão, esmagamento, desvascularização, dobramento e eletrocoagulação.
Lesões ureterais não iatrogênicas correspondem somente a 1 a 3% de todos os casos de traumas geniturinários (1). Muitas vezes, são decorrentes de lesões por arma de fogo e, raramente, por armas brancas. Em crianças, lesões por avulsão são mais comuns e ocorrem na junção ureteropélvica. As complicações são extravasamento de urina no peritônio ou retroperitônio; abscesso perinéfrico; formação de fístulas (p. ex., ureterovaginal, ureterocutânea); e estenose ureteral, obstrução, ou ambas.
Referência geral
1. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:54. Published 2019 Dec 2. doi:10.1186/s13017-019-0274-x
Diagnóstico do trauma ureteral
Exames de imagem, cirurgia exploratória ou ambos
O diagnóstico de lesões uretrais é feito pela história e requer alto índice de suspeita, pois os sintomas não são específicos e a hematúria é ausente em > 30% dos pacientes. Comprova-se o diagnóstico por imagem (p. ex., TC com contraste, que inclui exame por imagem tardia e uretrografia retrógrada), cirurgia exploratória ou ambas. Febre, sensibilidade no flanco, íleo paralítico prolongado, extravasamento urinário, obstrução e sepse são os sinais tardios mais comuns de lesões do contrário ocultas. Achados intraoperatórios sugestivos de lesão ureteral são perda urinária, hematoma ureteral ou diminuição do peristaltismo. O diagnóstico pode ser facilitado pela injeção de corante (p. ex., índigo carmim, azul de metileno) por via intravenosa ou intraureteral e observando-o passar pelo ureter ou aparecer no campo cirúrgico.
Tratamento do trauma ureteral
Para lesões menores, sonda de nefrostomia percutânea ou stent ureteral
Para lesões maiores, reparo cirúrgico
Todas as lesões ureterais exigem intervenção. Uma sonda de nefrostomia percutânea e/ou a inserção de stent ureteral (retrógrada ou anterógrada) é frequentemente suficiente em lesões menores (p. ex., contusões ou transecções parciais) (1, 2). Pode-se tratar as lesões ureterais intraoperatórias iatrogênicas menores, como uma laceração parcial, com fechamento primário. No caso de ligação não intencional com uma sutura, pode ser adequado remover a sutura. Deve-se realizar todos os reparos com stents.
Lesões graves (p. ex., lesões por transecção ou avulsão completas) normalmente exigem técnicas de reconstrução, abertas ou minimamente invasivas utilizando técnicas laparoscópicas ou robóticas, dependendo de sua localização e extensão. Esses procedimentos incluem reimplante ureteral, anastomose ureteral primária, criação de retalho vesical anterior (Boari), transureteroureterostomia, interposição ileal e, como último recurso, autotransplante. Em pacientes instáveis, utiliza-se uma abordagem de controle de danos em que o ureter é temporariamente drenado e o tratamento definitivo é adiado.
Referências sobre tratamento
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Pontos-chave
A maioria das lesões ureterais ocorre durante cirurgia.
No caso de lesões uretrais por trauma externo, manter alto índice de suspeita porque os achados são inespecíficos e geralmente não há hematúria.
Lesões menores podem ser tratadas com um stent ureteral ou tubo de nefrostomia, e lesões maiores com reparo cirúrgico.
