Síndrome neuroléptica maligna

Muitos antipsicóticos e antieméticos podem ser os causadores (ver tabela Fármacos que podem causar síndrome neuroléptica maligna). O fator comum das causas de todos os fármacos é uma diminuição na transmissão dopaminérgica; no entanto, a reação não é alérgica, mas idiossincrática. A etiologia e mecanismo são desconhecidos. O fator de risco parece incluir altas doses de fármacos, aumento rápido nas doses, administração parenteral e mudança de um fármaco potencialmente causador para outra.

A síndrome neuroléptica maligna também pode ocorrer em pacientes sendo retirados de levodopa ou antagonistas de dopamina.

Os sintomas da síndrome neuroléptica maligna começam mais frequentemente nas primeiras 2 semanas de tratamento com fármacos neurolépticos, mas podem ocorrer mais cedo ou depois de muitos anos.

Os 4 sintomas característicos geralmente se desenvolvem apenas após poucos dias e frequentemente na seguinte ordem:

• Estado mental alterado: geralmente, a manifestação mais precoce é a mudança no estado mental, frequentemente um delirium agitado, e pode progredir para letargia ou indiferença (refletindo encefalopatia).

• Anormalidades motoras: os pacientes podem apresentar rigidez muscular grave e generalizada (às vezes com tremor simultâneo, levando à rigidez em roda dentada) ou, com menos frequência, distonias, coreias ou outras anormalidades. As respostas reflexas tendem a diminuir.

• Hipertermia: temperatura é, normalmente, > 38° C e frequentemente > 40° C.

• Hiperatividade autonômica: atividade autonômica é aumentada, tendendo a causar taquicardia, taquipneia e hipertensão lábil.

• Avaliação clínica

• Exclusão de outros distúrbios e complicações

Deve-se suspeitar de síndrome neuroléptica maligna com base nos achados clínicos. Manifestações precoces podem não ser notadas, pois as mudanças no estado mental podem ser negligenciadas ou desconsideradas em pacientes com psicose.

Outros distúrbios podem provocar resultados semelhantes. Por exemplo:

• A síndrome serotoninérgica tende a resultar em rigidez, hipertermia e hiperatividade autonômica, mas geralmente é causada por inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou outros serotoninérgicos, e os pacientes comumente apresentam hiperreflexia e, às vezes, mioclonia. Elevações na temperatura e rigidez muscular são, geralmente, menos graves que na síndrome neuroléptica maligna, o início pode ser rápido (p. ex., < 24 horas) e náuseas e diarreia podem preceder a síndrome da serotonina.

• Os achados da hipertermia maligna e suspensão do baclofeno intratecal podem ser similares aos da síndrome neuroléptica aguda, mas geralmente são diferenciados pela história.

• O estado epiléptico não convulsivo pode causar alteração do estado mental, rigidez e hipertermia. Eletroencefalografia deve ser obtida para excluir estado epiléptico.

• Infecções sistêmicas, incluindo sepsia, pneumonia e infecção no sistema nervoso central, podem causar alteração do estado mental, hipertermia, taquipneia e taquicardia, mas anormalidades motoras generalizadas não são esperadas. Também, na síndrome neuroléptica maligna, diferente de muitas infecções, estado mental alterado e anormalidades motoras tendem a preceder a hipertermia.

Não existem exames confirmatórios, mas deve-se testar os pacientes quanto a complicações, incluindo eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, glicose, cálcio, magnésio, creatinoquinase (CK), mioglobina urinária, bem como neuroimagens e análise do líquido cefalorraquidiano.

• Resfriamento rápido, controle da agitação e outras medidas de suporte agressivas

Em pacientes com síndrome neuroléptica maligna, interrompe-se o fármaco causador e tratam-se as complicações, geralmente em uma unidade de terapia intensiva (UTI) (1). Trata-se a hipertermia grave de maneira agressiva, principalmente com resfriamento físico (ver intermação: tratamento). Alguns pacientes podem precisar de entubação traqueal (ver Obtenção do controle das vias respiratórias) e coma induzido. Para controlar agitação, empregam-se benzodiazepinas IV em altas doses. Terapia adjuvante de fármacos pode ser utilizada, embora sua eficácia não tenha sido mostrada nos estudos clínicos. Dantroleno 0,25 a 2 mg/kg IV a cada 6 a 12 horas até o máximo de 10 mg/kg/24 horas pode ser dado para hipertermia. Bromocriptina 2,5 mg a cada 6 a 8 horas ou, alternativamente, amantadina 100 a 200 mg a cada 12 horas pode ser dada por via oral ou via sonda nasogástrica para ajudar a restaurar a atividade dopaminérgica. Nesta situação, é possível que não haja resposta até mesmo à terapia rápida e agressiva, e a mortalidade em casos tratados é de cerca de 10 a 20%.