Síndrome da serotonina é uma condição potencialmente fatal que resulta do aumento da atividade serotoninérgica do sistema nervoso central que normalmente está relacionada a fármacos. Os sintomas podem incluir mudanças no estado mental, hipertermia e hiperatividade autonômica e neuromuscular. O diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte.
A síndrome serotoninérgica pode ocorrer com o uso de fármacos terapêuticos, autointoxicação ou, mais comumente, interações não intencionais de fármacos quando são utilizados 2 agentes serotoninérgicos (ver tabela Fármacos que podem causar síndrome serotoninérgica). Pode ocorrer em todas as idades.
Complicações em grave síndrome da serotonina podem incluir acidose metabólica, rabdomiólise, convulsões, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada (CIVD). As causas dessas complicações provavelmente incluem hipertermia grave e atividade muscular excessiva.
(Ver também Visão geral das doenças por calor.)
Fármacos que podem causar síndrome da serotonina
Classe | Fármacos |
|---|---|
Antidepressivos: inibidores de monoamina oxidase | Isocarboxazida Linezolida Fenelzina Selegilina Tranilcipromina |
Antidepressivos: inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina | Bupropiona Nefazodona Trazodona Venlafaxina |
Antidepressivos: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) | Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina |
Antidepressivos: antidepressivos tricíclicos | Amitriptilina Amoxapina Desipramina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Protriptilina Trimipramina |
Estimulantes do sistema nervoso central (SNC) | Anfetamina Cocaína Dietilpropiona Metanfetamina 3,4-metileno-dioxianfetamina (MDA) 3,4-metileno- dioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy) Metilfenidato Fentermina Sibutramina |
Alucinógenos | Dietilamida do ácido lisérgico (LSD) 5-metoxi-di-isopropil-triptamina |
Ervas | Noz moscada Panax ginseng (Asiático ou americano) Erva-de-são-joão Arruda síria |
Antagonistas de 5-hidroxitriptamina (5-HT1) (triptanos) | Almotriptana Eletriptana Frovatriptana Naratriptana Rizatriptana Sumatriptana Zolmitriptana |
Opioides | Buprenorfina Fentanila Hidrocodona Meperidina Oxicodona Pentazocina Petidina Tramadol |
Outras | Buspirona Clorfeniramina Dextrometorfano Granisetrona 5-hidroxitriptofano Levodopa Lítio Metoclopramida Olanzapina Ondansetrona Risperidona Ritonavir Triptofano Valproato |
Sinais e sintomas da síndrome da serotonina
Na maioria dos casos, a síndrome serotoninérgica se manifesta em até 24 horas, e a maioria ocorre nas 6 horas após a alteração da dose ou início de um fármaco. A gravidade das manifestações pode variar muito. Elas podem ser agrupadas nas seguintes categorias:
Alterações no estado mental: ansiedade, agitação, inquietação, easy startling e delirium
Hiperatividade autonômica: taquicardia, hipertensão, hipertermia, diaforese, tremor, vômito e diarreia
Hiperatividade neuromuscular: tremor, hipertonia ou rigidez muscular, mioclonia, hiper-reflexia, espasmo clônico (incluindo espasmo clônico ocular), respostas do extensor plantar
Hiperatividade neuromuscular pode ser mais pronunciada nos membros inferiores do que nas superiores.
Os sintomas normalmente se resolvem em 24 horas, mas podem perdurar por mais tempo após o uso de fármacos que têm meia-vida longa ou metabólitos ativos (p. ex., inibidores da monoamina oxidase, inibidores seletivos da recaptação de serotonina).
Diagnóstico da síndrome da serotonina
Critérios clínicos
O diagnóstico da síndrome da serotonina é clínico. Vários critérios explícitos foram propostos no diagnóstico.
Atualmente, os critérios de Hunter são preferidos por sua facilidade de uso e grande precisão (quase 85% de sensibilidade e > 95% de especificidade comparados com o diagnóstico feito por um toxicologista). Esses critérios requerem que pacientes tenham tomado um fármaco serotoninérgico e apresentem um dos seguintes sintomas:
Hipertonia do músculo
Espasmo clônico espontâneo
Tremor e hiper-reflexia
Espasmo clônico ocular ou induzível, além de agitação, diaforese ou temperatura > 38° C
Infecções sistêmicas, síndromes da abstinência de álcool ou drogas, toxicidade causada por fármacos simpaticomiméticos ou anticolinérgicos também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. A diferenciação entre síndrome da serotonina e a síndrome neuroléptica maligna pode ser difícil por causa dos sintomas (p. ex., rigidez muscular, hipertermia, hiperatividade autonômica, estado mental alterado) que se sobrepõem. Sinais da síndrome da serotonina incluem uso de fármacos serotoninérgicos, início rápido (p. ex., em 24 horas) e hiper-reflexia, em contraste com as respostas-reflexo da síndrome neuroléptica maligna.
Embora a confirmação através de exames não seja possível, os pacientes devem fazer testes para excluir outros distúrbios (p. ex., análise do líquido cefalorraquidiano para possível infecção do sistema nervoso central, teste de urina para fármacos de abuso). Também, alguns testes (p. ex., eletrólitos séricos, contagem de plaquetas, testes da função renal, creatinoquinase (CK), tempo de protrombina e mioglobina urinária) podem ser necessários para identificar complicações na síndrome da serotonina grave.
Dicas e conselhos
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Tratamento da síndrome da serotonina
Medidas de suporte
Às vezes, cipro-heptadina
Quando a síndrome serotoninérigca é reconhecida e tratada precocemente, seu prognóstico costuma ser bom (1).
Todos os fármacos serotoninérgicos devem ser interrompidas. Sintomas leves são frequentemente aliviados com sedação com benzodiazepinas, ocorrendo resolução em 24 a 72 horas. Se os sintomas se resolverem mais rapidamente, os pacientes devem ser observados por, pelo menos, algumas horas. A maioria, porém, vai precisar de hospitalização para testes adicionais, tratamento e monitoramento.
Em casos graves, internação na unidade de terapia intensiva é necessária. Trata-se a hipertermia com resfriamento (ver Intermação: tratamento). O bloqueio neuromuscular com sedação apropriada, paralisia muscular e outras medidas de suporte podem ser necessários. O tratamento de anormalidades autonômicas (p. ex., hipertensão, taquicardia) com fármacos deve ser feito com fármacos de ação mais curta (p. ex., nitroprussiato, esmolol), pois os efeitos autônomos podem mudar rapidamente.
Se os sintomas persistirem apesar das medidas de suporte, a cipro-heptadina, antagonista da serotonina, pode ser dada por via oral ou, após esmagado, via tubo nasogástrico (12 mg, depois 2 mg a cada 2 horas até que a resposta ocorra).
Recomenda-se consulta com um toxicologista e pode ser realizada ligando para o United States Poison Control Network (1-800-222-1222).
Referência sobre o tratamento
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Pontos-chave
Fármacos que aumentam a atividade serotoninérgica podem levar à hipertermia e hiperatividade neuromuscular, com complicações como acidose metabólica, rabdomiólise, convulsões, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada.
Suspeitar do diagnóstico se os pacientes tomaram um serotoninérgico e apresentam hipertonia muscular, clônus espontâneo, tremor e hiperreflexia, ou a associação de clônus ocular ou induzível, além de agitação, sudorese ou temperatura > 38° C.
A síndrome serotoninérgica costuma ser diferenciada da síndrome neuroléptica maligna pelo uso de serotoninérgicos de início rápido (p. ex., 24 horas após o uso do fármaco) e hiperreflexia.
Suspender todos os serotoninérgicos e administrar uma benzodiazepina.
Tratar as complicações de forma agressiva e considerar ciproeptadina.
