Um bloqueio do nervo mediano, realizado no punho, anestesia a superfície volar da metade tenar da mão (do polegar à metade radial do dedo anelar), bem como as superfícies dorsais das pontas dos dedos correspondentes, excluindo o polegar.
Pode-se realizar o bloqueio do nervo mediano utilizando marcos anatômicos ou orientação ultrassonográfica. A orientação ultrassonográfica aumenta a probabilidade de sucesso do bloqueio de nervos periféricos e reduz o risco de complicações, mas requer equipamento e pessoal treinado.
(Ver também Anestesia local para tratamento de laceração.)
Indicações
Laceração ou outra lesão tratada cirurgicamente da superfície palmar da metade radial (lateral) da mão, do polegar à metade radial do dedo anelar, incluindo as superfícies dorsais da ponta do dedo correspondente (excluindo o polegar)*
Remoção de anel dos dedos indicador, médio ou anelar
Controle da dor em fraturas da mão ou dos dedos
O bloqueio de nervo tem vantagens em relação à infiltração anestésica local porque pode causar menos dor (p. ex., no reparo cutâneo palmar) e não distorce o tecido.
* Para anestesiar toda a palma da mão, também realizar bloqueio do nervo ulnar.
Contraindicações
Contraindicações absolutas
História de alergia ao agente anestésico ou veículo de entrega (escolher um anestésico diferente)
Ausência dos marcos anatômicos necessários para orientar a inserção da agulha (p. ex., decorrente de trauma)
Contraindicações relativas
Infecção na via de inserção da agulha: utilizar procedimento de sedação ou outra anestesia.
Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento ou utilizar um meio diferente de analgesia.
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.
Complicações
Reação adversa ao anestésico ou ao veículo de entrega [p. ex., reação alérgica ao anestésico (rara) ou ao metilparabeno (um conservante)]
Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas) ou efeitos simpatomiméticos decorrentes da adrenalina (se for utilizada uma mistura de anestésico-adrenalina)
Injeção intravascular de anestésico ou adrenalina
Hematoma
Neurite
Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada
A maioria das complicações resulta de inserção imprecisa da agulha.
Equipamento
Luvas não estéreis
Precauções de barreiras como indicado (p. ex., máscara, óculos de segurança ou protetor facial, gorro e avental)
Solução antisséptica (p. ex., iodopovidona, álcool)
Anestésico* local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina* 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com o adrenalina† 1:200.000
Seringa (p. ex., 5 a 10 mL) e agulha (p. ex., calibre 25 ou 27, 3,5 cm de comprimento) para injeção de anestésico
Para ultrassonografia: aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência (transdutor) (p. ex., 7,5MHz ou superior); cobertura de sonda (p. ex., envoltório estéril transparente, cobertura da sonda de uso único); lubrificante estéril à base de água, pacote de uso único (preferível ao frasco de gel de ultrassom multiuso)
* Anestésicos locais são discutidos em Lacerações.
† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.
Considerações adicionais
Documentar quaisquer deficits de nervo preexistentes antes de fazer um bloqueio nervoso.
Interromper o procedimento de bloqueio do nervo se não tiver certeza de onde está a agulha ou se o paciente não cooperar. Considerar o uso de sedação para pacientes que não conseguem cooperar ou permanecer imóveis.
Anatomia relevante
O nervo mediano localiza-se profundamente ao retináculo flexor e cerca de um centímetro sob a pele do aspecto palmar do punho.
O tendão do palmar longo localiza-se superficialmente ao retináculo e está ausente em até 20% dos pacientes.
O nervo mediano está localizado ligeiramente lateral (radial) ao tendão do palmar longo e medialmente (ulnar) ao tendão do flexor radial do carpo.
Posicionamento
Posicionar o paciente com o braço apoiado com a palma da mão voltada para cima e o punho estendido em cerca de 30 graus. Uma toalha enrolada colocada sob a face dorsal do punho pode auxiliar no posicionamento.
Descrição passo a passo do procedimento
Verificar a sensibilidade e função motora do nervo mediano.
Utilizar luvas e precauções de barreira apropriadas.
Localizar os tendões do flexor radial do carpo e do palmar longo, que se projetam quando o paciente flexiona o punho contra resistência. Em geral, o tendão do palmar longo é o mais proeminente dos dois tendões.
Local de entrada da agulha: insere-se a agulha adjacente à borda radial (lateral) do tendão do palmar longo, imediatamente proximal à prega proximal do punho. Se o tendão do palmar longo estiver ausente, o local de entrada da agulha é cerca de 1 cm ulnar ao tendão do flexor radial do carpo.
Limpar o local com solução antisséptica.
Criando uma pápula na pele, aplicar o anestésico (se estiver sendo utilizado) no local de entrada da agulha.
Inserir a agulha perpendicularmente à pele e avançá-la lentamente até que seja sentido um ligeiro estalido conforme que a agulha penetra o retináculo flexor. Quando a parestesia na distribuição do nervo mediano confirma a inserção adequada da agulha, retirá-la 1 a 2 mm.
Aspirar para excluir inserção intravascular e então injetar lentamente (isto é, ao longo de 30 a 60 segundos) cerca de 3 mL do anestésico.
Se o paciente não sentir parestesia, reinserir a agulha em uma direção ulnar, sob o tendão do palmar longo. Se mesmo assim ele não sentir parestesia, injetar lentamente 3 a 5 mL de anestésico na proximidade do nervo a 1 cm de profundidade do tendão.
Esperar 5 a 10 minutos para o anestésico ter efeito.
Bloqueio do nervo mediano, orientado por ultrassonografia
Configurar o aparelho de ultrassonografia no modo 2-D ou modo B. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa. Isso quase sempre significa orientar a marca lateral na sonda ao lado esquerdo do operador (que corresponde ao ponto/símbolo do marcador do lado esquerdo no monitor de ultrassom).
Limpar as laterais e a superfície palmar do punho com solução antisséptica.
Aplicar uma camada de gel à ponta da sonda e cobri-la firmemente com um curativo estéril transparente (para eliminar bolhas de ar sob o curativo). Aplicar lubrificante estéril à ponta coberta.
Inserir a ponta da sonda transversalmente (incidência transversal de eixo curto) na prega proximal do punho.
Ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam hipoecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassom) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. Os nervos têm um formato triangular ecogênico (branco) alveolado, muitas vezes adjacente a uma artéria (o nervo mediano, no entanto, não é acompanhado por uma artéria).
Ajustar a profundidade máxima do ultrassom para cerca de 3 cm.
Identificar o nervo mediano a cerca de 1 cm de profundidade em relação à borda radial do tendão do palmar longo.
Deslizar ligeiramente a sonda para cima no punho para visualizar o nervo mais claramente. Não mover a sonda desse local.
Inserir a agulha e inclinar/girar ligeiramente a sonda para ver a agulha no monitor de ultrassom (uma imagem longitudinal, no mesmo plano).
Mantendo a imagem longitudinal de toda a agulha no monitor, avançar a ponta da agulha até próximo do nervo.
Injetar uma pequena dose de teste do anestésico (cerca de 0,25 mL) para verificar se ele se distribui ao redor do nervo. Do contrário, aproximar a agulha do nervo e injetar outra dose de teste.
Quando a ponta da agulha estiver corretamente posicionada, injetar 1 a 2 mL de solução anestésica de modo a circundar ainda mais o nervo. Se necessário, reposicionar a ponta da agulha e injetar pequenas quantidades adicionais; entretanto, o sinal de anel — nervo completamente circundado pelo anestésico — não é exigido.
Cuidados posteriores
Assegurar que há hemostasia no local da injeção.
Instruir o paciente sobre o tempo previsto para a resolução da anestesia.
Alertas e erros comuns
Não inserir a agulha a mais de 1 cm de profundidade no tendão do palmar longo, porque a injeção de anestésico muito profundamente é uma causa comum de falha do bloqueio do nervo mediano no punho.
Para minimizar o risco de quebra da agulha, não curvá-la, não inseri-la na profundidade total (isto é, até o canhão) nem tentar alterar a direção da agulha enquanto a insere.
Para ajudar a prevenir lesões nervosas ou injeção intraneural, instruir os pacientes a notificar parestesias ou dor durante o procedimento de bloqueio do nervo.
Para ajudar a prevenir injeções intravasculares, aspirar antes de injetar.
Se utilizar ultrassonografia, sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.
Dicas e truques
Minimizar a dor da injeção injetando lentamente (p. ex., 30 a 60 segundos), aquecendo a solução anestésica até a temperatura corporal e tamponando o anestésico.
