Agentes neurotóxicos são agentes de guerra química que agem diretamente nas sinapses nervosas, geralmente aumentando a atividade da acetilcolina.
Outros agentes químicos foram utilizados em combate antes da Segunda Guerra Mundial e, às vezes, são chamados de agentes químicos de primeira geração. Os agentes químicos de gerações subsequentes incluem 3 tipos de agentes neurotóxicos:
Agentes da série G (2ª geração)
Agentes da série V (3ª geração)
Agentes da série A (4ª geração)
Os agentes da série G, ou agentes G, incluem o GA (tabun), o GB (sarin), o GD (soman) e o GF (ciclosserina), que foram criados pela Alemanha nazista durante a Segunda Guerra Mundial. Em temperatura ambiente, são líquidos aquosos com alta volatilidade que representam risco em caso de contato com a pele e inalação.
Os agentes da série V incluem o VX; esses compostos foram sintetizados após a Segunda Guerra Mundial. São líquidos persistentes com consistência de óleo de motor. Evaporam muito lentamente e o principal risco é o contato com líquidos. Também são muito mais potentes do que os agentes da série G.
Agentes da série A são agentes neurotóxicos desenvolvidos pela União Soviética a partir dos anos 1970. Também são chamados agentes Novichok; os compostos representativos são A-230, A-232 e A-234, que são líquidos ainda mais persistentes do que os agentes da série V e são igualmente potentes. Usou-se um agente da série A em uma tentativa de assassinato em 2018 no Reino Unido e utilizou-se outro agente da série A na tentativa de assassinato de 2020 contra o ativista russo Alexei Navalny.
Nenhum desses agentes tem odor ativo ou provoca irritação local da pele. Todos os agentes neurotóxicos são esteres organofosforados, assim como os pesticidas organofosforados são. Entretanto, os agentes neurotóxicos são muito mais potentes; a LD50 (quantidade necessária para causar a morte em metade das pessoas que receberam a dose) do VX é aproximadamente 3 mg.
Fisiopatologia de lesões nervosas por agentes de guerra química
Os agentes neurotóxicos inibem a enzima acetilcolinesterase (AChE), que hidrolisa o neurotransmissor acetilcolina (ACh) depois da ACh terminar de ativar os receptores nos neurônios, músculos e glândulas. A inibição da AChE leva ao excesso de ACh em todos os seus receptores (crise colinérgica), inicialmente provocando aumento da atividade no tecido comprometido, a seguir no sistema nervoso central e no músculo esquelético, levando a fadiga e insuficiência do tecido atingido. Agentes neurotóxicos inibem os receptores de ACh tanto muscarínicos como nicotínicos. A ação dos receptores muscarínicos de acetilcolina ocorre no SNC, gânglios autonômicos, fibras dos músculos lisos e glândulas exócrinas; a ação dos receptores de ACh nicotínicos ocorre nos músculos esqueléticos.
A ligação do agente neurotóxico com a AChE é essencialmente irreversível sem tratamento; o tratamento com uma oxima pode regenerar a enzima, desde que a ligação ainda não tenha sido estabilizada (processo denominado envelhecimento) com o passar do tempo. A maioria dos agentes neurotóxicos, como inseticidas organofosforados demora horas para agir totalmente, mas o GD (soman) pode essencialmente maturar inteiramente em 10 minutos depois da ligação.
Sinais e sintomas de lesões nervosas por agentes de guerra química
As manifestações clínicas dependem do estado do agente, da via de exposição e da dose.
A exposição da face ao vapor provoca efeitos locais como miose, rinorreia e broncoconstrição em poucos segundos, progredindo para toda a gama de manifestações sistêmicas do excesso colinérgico.
No entanto, o vapor inalado provoca colapso em questão de segundos.
A exposição da pele a líquidos inicialmente causa efeitos locais (espasmos locais, fasciculações e sudorese). Os efeitos sistêmicos ocorrem depois de um período de latência que pode ser de até 18 horas após a exposição a uma gotícula de um agente nervoso das séries G ou V; mesmo as doses letais geralmente levam até 20 a 30 minutos para causar os sinais e os sintomas, que podem incluir colapso súbito e convulsões sem pródromos. A exposição cutânea a um agente líquido da série A tem um período de latência que varia de horas a um ou dois dias.
Os pacientes exibem partes ou todo o toxíndrome colinérgico, ou crise colinérgica (ver tabelas Síndrome tóxica comum e Sintomas e tratamento de intoxicações específicas). A superestimulação e fadiga final do sistema nervoso central resulta em agitação, confusão, perda da consciência e convulsões, evoluindo para insuficiência do centro respiratório na medula. A superestimulação e a fadiga final dos músculos esqueléticos causam espasmos e fasciculações que evoluem para fraqueza e paralisia. A superestimulação dos músculos lisos com ativação colinérgica resulta em miose, broncoespasmo e hiperperistaltismo (com náuseas, vômitos e cólicas) e a superestimulação das glândulas exócrinas provoca lacrimejamento excessivo, secreção nasal, salivação, secreção brônquica, secreção digestiva e sudorese. A morte geralmente ocorre por causa de apneia central, mas paralisia direta do diafragma, broncoespasmo e broncorreia também podem contribuir.
Efeitos neurológicos e neurocomportamentais de longo prazo também podem ocorrer e consistem em uma síndrome chamada de doença neuropsiquiátrica crônica induzida por organofosforado e neuropatia crônica induzida por éster de organofosforado.
Diagnóstico de lesões nervosas por agentes de guerra química
Avaliação clínica
O diagnóstico é clínico, embora a análise laboratorial da colinesterase eritrocitária ou dos níveis plasmáticos da colinesterase, bem como de exames laboratoriais mais especializados possam confirmar a exposição ao agente neurotóxico.
Triagem
Todas as pessoas com líquido suspeito na pele precisam ter prioridade para a assepsia imediata da área atingida. Os pacientes podem ser triados para tratamento médico com base nos seus sinais e sintomas. Todos os pacientes expostos a agentes neurotóxicos apresentando dificuldade significativa de respirar ou efeitos sistêmicos devem ser triados imediatamente para tratamento médico.
Tratamento de lesões nervosas por agente de guerra química
Anticolinérgicos (p. ex., atropina)
Reativadores da oxima (p. ex., 2-PAM, MMB-4)
Benzodiazepinas
Suporte respiratório, conforme necessário
Atenção ao ABCDD [Airway (via respiratória), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Immediate Decontamination (assepsia imediata) e Drugas (fármacos)] é primordial. O broncoespasmo pode ser tão grave que a ventilação só é possível depois da administração de atropina (ver tabela Sintomas e tratamento de intoxicações específicas). Vias respiratórias, respiração e circulação são abordadas de maneira padrão, como discutido em Reanimação cardiopulmonar (RCP) em adultos.
Descontaminação
Descontaminar todo o líquido suspeito na pele assim que possível utilizando a Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL®); uma solução de hipoclorito a 0,5% também pode ser utilizada, bem como água e sabão. Feridas possivelmente contaminadas exigem inspeção, remoção de todos os detritos e lavagem copiosa com água ou soro fisiológico. Sintomas graves e morte podem sobrevir após a assepsia da pele, porque a assepsia pode não remover completamente os agentes neurotóxicos que a atravessam.
Tratamento medicamentoso
Nos Estados Unidos, administram-se dois fármacos:
Atropina
cloreto de aldoxima metil-2-piridina (2-PAM—também chamada pralidoxima).
A atropina bloqueia a ação da acetilcolina (ACh) nos receptores muscarínicos. O 2-PAM reativa a acetilcolinesterase (AChE) que foi fosforilada pelos agentes neurotóxicos (ou inseticidas organofosforados), mas que ainda não sofreu envelhecimento. Como a atropina age apenas nos receptores muscarínicos de ACh, o 2-PAM também é necessário para reverter os efeitos nos músculos esqueléticos (p. ex., espasmos, fraqueza e paralisia dos músculos respiratórios). O dibrometo de oxima 1,1′-metilenobis[4-[(hidroxi-imino)metil]-piridínio, ou MMB-4, parece ser mais eficaz contra um espectro mais amplo de agentes neurotóxicos do que o 2-PAM e substituirá o 2-PAM para uso militar pelos Estados Unidos nos próximos anos.
Para cuidados pré-hospitalares, de pessoal militar e desastres em massa, tipicamente utilizam-se autoinjetores para aplicação intramuscular; cada um contém 2,1 mg de atropina e 600 mg de 2-PAM. Fármacos são aplicados no ventre de um grande músculo (p. ex., coxa) antes de obter o acesso venoso. Depois que o acesso IV é obtido, as doses subsequentes são administradas IV.
Pacientes adultos com dificuldade respiratória significativa ou com efeitos sistêmicos devem receber imediatamente três doses de atropina de 2,0 mg (se intravenosa) ou 2,1 mg (se for utilizado autoinjetor) e três doses de 600 mg de 2-PAM, seguidas imediatamente de uma benzodiazepina. O midazolam substituiu o diazepam como o agente preferido porque o midazolam é mais bem absorvido quando administrado por via intramuscular, mas ambos podem ser utilizados dependendo da disponibilidade. Ambos são administrados em doses de 10 mg ao tratar a toxicidade de agentes neurotóxicos. O recém-desenvolvido autoinjetor de midazolam 10 mg com o tempo substituirá o autoinjetor de diazepam no tratamento de convulsões.
Pode-se aplicar a pacientes com sinais e sintomas menos graves uma combinação de autoinjetores repetidos (atropina e 2-PAM) em 3 a 5 minutos se os sintomas não desapareceram; uma benzodiazepina não é administrado automaticamente, a menos que 3 autoinjetores sejam necessários ao mesmo tempo. Doses adicionais de 2 mg de atropina são dadas a cada 2 a 3 minutos até a resolução dos efeitos muscarínicos (resistência das vias respiratórias e secreções). Doses adicionais de 600 mg de 2-PAM pode ser dada a cada hora, conforme necessário, para o controle dos efeitos muscoesqueléticos (espasmos, fasciculação, fraqueza e paralisia). Doses adicionais de benzodiazepinas são administradas conforme necessário para convulsões. Observar que os pacientes paralisados podem ter crises epiléticas na ausência de convulsões visíveis. A transição para a administração venosa deve ser feita na primeira oportunidade. As doses são ajustadas para as crianças.
Agentes da série A são difíceis de tratar quando as vítimas entram em crise colinérgica; é necessário tratamento agressivo com atropina e oxima juntamente com escopolamina 1 mg IV. Durante o período de latência, as vítimas precisam ser descontaminadas completamente o mais rápido possível, embora a descontaminação, especialmente com RSDL®, possa ser eficaz mesmo uma ou duas horas após a exposição. Deve-se monitorar a frequência cardíaca, a temperatura central e os níveis de acetilcolinesterase (AChE).
Prevenção de lesões nervosas por agentes de guerra química
Se a exposição a um agente neurotóxico for prevista, deve-se considerar o pré-tratamento com brometo de piridostigmina 30 mg por via oral a cada 8 horas. Esse composto é uma anticolinesterase de carbamato reversível. Como a piridostigmina se combina de maneira reversível com a acetilcolinesterase, ela realmente protege a enzima contra a inibição essencialmente irreversível pelo agente neurotóxico subsequente; após a quebra da ligação reversível, a colinesterase liberada pode ajudar a hidrolisar o excesso de acetilcolina nos órgãos-alvo.
A piridostigmina foi originalmente projetada para exposição potencial ao agente neurotóxico de envelhecimento rápido soman (GD), mas agora é autorizada como pré-tratamento para todos os agentes neurotóxicos das séries G, V e A. Assim, também pode fazer sentido utilizar piridostigmina durante o longo período de latência após suspeita de exposição a agentes da série A. Entretanto, como a piridostigmina também é um inibidor da acetilcolinesterase, ela não deve ser administrada após o início da crise colinérgica ou mesmo se a frequência cardíaca ou a temperatura central diminuir > 25% da linha de base durante o período de latência; deve-se tratar esses pacientes para crise colinérgica.
As opiniões expressas neste artigo são as do autor e não refletem a política oficial do Departamento das Forças Armadas, Departamento de Defesa ou o Governo dos Estados Unidos.
