A maioria dos transtornos hereditários da coagulação sanguínea, exceto a hemofilia, são doenças autossômicas recessivas raras que causam hemorragia excessiva apenas em pessoas homozigóticas para a mutação genética recessiva. As doenças da coagulação hereditárias raras podem comprometer os fatores II, V, VII, X, XI e XIII. Destas, a deficiência do fator XI é a mais comum (1). (Ver também Visão geral dos distúrbios de coagulação.)
Nos pacientes com deficiência do fator XI, não há uma associação clara entre os níveis plasmáticos do fator XI e a gravidade do sangramento, indicando que a ação molecular do fator XI na hemostasia normal não é bem compreendida.
Nos outros raros distúrbios de coagulação (excluindo a hemofilia A e B), a hemostasia normal geralmente requer um nível plasmático do fator deficiente acima de 20% dos níveis normais (ver tabela Resultados de testes laboratoriais de rastreamento e tratamento de defeitos hereditários de coagulação sanguínea).
Resultados de testes laboratoriais de rastreamento e tratamento de defeitos hereditários de coagulação sanguínea
Resultados dos testes de triagem* | Deficiência | Comentários |
|---|---|---|
PTT longo PT normal | Fator XII, cininogênio com alto peso molecular ou pré-calicreína | Anormalidades dos testes de laboratórios sem sangramento clínico São necessários exames específicos para distinguir deficiência do fator XI, em que sangramento pós-traumático e perioperatório pode ocorrer Nenhum tratamento é necessário |
PTT longo PT normal | Fator XI | Autossômica recessiva Aumento da frequência em pacientes de ascendência judaica asquenaze Sangramento pós-traumático e perioperatório Diagnóstico por ensaio específico para o fator No tratamento do sangramento: concentrado de fator XI derivado do plasma ou plasma fresco congelado, junto com inibição da fibrinólise pelo ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico Meia-vida plasmática do fator XI = 50 horas |
PTT longo PT normal | Fator VIII ou IX | Deficiência do fator VIII (hemofilia A) Deficiência do fator IX (hemofilia B) Transmissão ligada ao cromossomo X Sangramento leve ou grave em homens, dependendo do nível de fator VIII ou fator IX Para tratamento do sangramento: reposição de fator Meia-vida plasmática do fator VIII = 8–12 horas Meia-vida plasmática do fator IX = 18 horas |
PTT normal PT longo | Fator VII | Autossômico recessivo, raro Diagnosticado por ensaio específico para o fator Para tratamento do sangramento: fator VII ativado recombinante ou concentrado do fator VII derivado de plasma Meia-vida plasmática do fator VII = 4–6 horas |
PTT longo PT longo | Fator X, V ou protrombina | Autossômico recessivo, raro Sangramento leve a intenso Diagnosticado por análises específicas Para o tratamento do sangramento decorrente do fator X ou da deficiência de protrombina:
Para o tratamento do sangramento por deficiência de fator V: plasma fresco congelado com ou sem concentrado de plaquetas (para fornecer o fator V plaquetário) Meia-vida plasmática do fator X = 40–60 horas Meia-vida plasmática da protrombina = 60–72 horas Meia-vida plasmática do fator V = 36 horas |
Na afibrinogenemia (fibrinogênio < 10 mg/dL [< 0,1 g/L]), sem coágulo em PTT ou PT porque não houve disparo do ponto final do equipamento Na hipofibrinogenemia [fibrinogênio 70–100 mg/dL (0,7–1 g/L)], PTT e PT prolongados, com frequência, por vários segundos e tempo de trombina prolongado | Fibrinogênio | Sangramento intenso na afibrinogenemia (estado homozigótico) Sangramento pós-traumático e perioperatório em hipofibrinogenemia (estado heterozigótico) Para o tratamento do sangramento:
Meia-vida plasmática do fibrinogênio = 2–4 dias |
PTT e PT longo Tempo de trombina longo | Disfibrinogenemia | As manifestações variam (nula ou somente leve, sangramento pós-traumático e perioperatório, tendência à trombose, deiscência de feridas) Baixo fibrinogênio por análise da coagulação, mas normal por análise imunológica |
PTT normal PT normal Tempo normal de trombina Coágulo se dissolve em 5M de ureia | Fator XIII | Autossômico recessivo, raro Má cicatrização do ferimento Para o tratamento do sangramento:
Meia-vida plasmática do fator XIII = 9–12 dias |
PTT e PT normais Tempos de lise do coágulo em ureia 5M ou soro fisiológico são acelerados | Deficiência de alfa 2-antiplasmina | Sangramento intenso em homozigotos Heterozigotos podem apresentar sangramento pós-traumático e perioperatório Confirmação do diagnóstico requer análise específica Para o tratamento do sangramento: inibição da fibrinólise excessiva utilizando ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico |
*Resultados de PT tipicamente relatados como RNI. | ||
TP = tempo da protrombina; T TP = tempo da tromboplastina parcial. | ||
Deficiência do fator XI
A deficiência do fator XI é incomum na população geral, mas é comum em pacientes de ascendência judaica asquenaze (frequência do gene em torno de 5 a 9%). O sangramento ocorre tipicamente após trauma ou cirurgia em homozigotos ou heterozigotos compostos para anomalias gênicas do fator XI. Não existe uma relação precisa entre o nível plasmático do fator XI e a gravidade do sangramento.
Deficiência de alfa 2-antiplasmina
A deficiência grave de alfa 2-antiplasmina (níveis normais de 1 a 3%), o principal inibidor fisiológico da plasmina, também pode causar sangramento como resultado do baixo controle da proteólise mediada por plasma dos polímeros de fibrina. O diagnóstico baseia-se em análise específica de alfa 2-antiplasmina. Ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico é utilizado para controlar ou evitar sangramento agudo bloqueando a ligação do plasminogênio ao polímeros da fibrina.
Os heterozigotos com níveis de alfa 2-antiplasmina de 40 a 60% do normal podem, às vezes, experimentar sangramento cirúrgico excessiva se a fibrinólise secundária for extensa (p. ex., em pacientes nos quais há liberação excessiva do ativador de plasminogênio do tipo uroquinase durante prostatectomia aberta).
Referência geral
1. Menegatti M, Peyvandi F. Treatment of rare factor deficiencies other than hemophilia. Blood 2019;133(5):415-424. doi:10.1182/blood-2018-06-820738
