A anemia da doença renal é uma anemia hipoproliferativa resultante principalmente da deficiência de EPO ou da diminuição da resposta à EPO; tende a ser normocítica e normocrômica. O tratamento é feito por meio de medidas para corrigir a doença subjacente e com EPO e, algumas vezes, suplemento de ferro.
(Ver também Visão geral da diminuição da eritropoiese.)
A anemia da doença renal crônica é multifatorial.
O mecanismo mais comum é
Hipoproliferação por diminuição da produção de eritropoietina (EPO)
A falta de EPO leva à perda da produção da eritroferrona, resultando em perda da supressão de hepcidina e aumento do sequestro de ferro (como observado na anemia de doença crônica) (1).
Outros fatores são
Perda de sangue por disfunção plaquetária, diálise e/ou angiodisplasia
Resistência da medula óssea à EPO
Hiperparatireoidismo secundário
Uremia (levando à redução da sobrevida dos eritrócitos)
A deficiência da produção renal de EPO e a gravidade da anemia nem sempre se correlacionam com a extensão da disfunção renal; a anemia ocorre quando a depuração da creatinina é < 45 mL/minuto (< 0,75 mL/s/m2). Lesões glomerulares renais (p. ex., devido à amiloidose, nefropatia diabética) geralmente resultam em anemia mais grave por causa do grau da insuficiência renal excretora.
Referência geral
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al. Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet. 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnóstico da anemia da doença renal
Hemograma completo, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico
O diagnóstico da anemia por doença renal é feito pela demonstração de insuficiência renal, anemia normocítica e reticulocitopenia periférica.
A medula óssea pode apresentar hipoplasia eritroide. A fragmentação dos eritrócitos identificada no esfregaço de sangue periférico, particularmente se houver trombocitopenia, sugere anemia hemolítica microangiopática (nesse caso, a contagem de reticulócitos geralmente está elevada) e justifica investigação e tratamento adicionais.
Tratamento da anemia da doença renal
Tratamento da doença renal subjacente
Às vezes, eritropoietina recombinante e suplementos de ferro
O tratamento da anemia por doença renal é direcionado a (1)
Melhorar a função renal
Aumentar a produção de eritrócitos
Se a função renal é normalizada, a anemia é lentamente corrigida.
A EPO recombinante melhora a anemia e reduz as necessidades de transfusão em pacientes com doença renal crônica e geralmente é iniciada quando a hemoglobina é < 9 a 10 g/dL (< 90 a 100 g/L) em pacientes em diálise; o nível alvo de hemoglobina no qual iniciar agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) em pacientes que não são dependentes de diálise é menos claro e geralmente baseado nos sintomas (1, 2). Em pacientes que recebem diálise a longo prazo, eritropoetina recombinante (p. ex., epoetina alfa ou darbepoetina alfa) juntamente com suplementos de ferro é o tratamento de escolha. Entretanto, como pode haver tanto redução na produção da EPO como aumento na resistência medular à EPO, talvez a dose precise ser mais alta. O objetivo é alcançar um nível sérico de hemoglobina de 10 a 11,5 g/dL (100 a 115 g/L). Todavia, o monitoramento cuidadoso da resposta de hemoglobina é necessário porque os efeitos adversos (p. ex., tromboembolia venosa, infarto do miocárdio, morte) podem ocorrer quando hemoglobina alcança > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Doses mais baixas de EPO são utilizadas em pacientes com doença renal crônica que não estão em diálise.
Além disso, é necessária a reposição adequada dos depósitos de ferro para assegurar uma resposta adequada à EPO recombinante, e suplementação concomitante de ferro costuma ser necessária. Considera-se a adição de ferro IV em pacientes sob diálise com hemoglobina < 10 g/dL (< 100 g/L), ferritina ≤ 500 ng/mL (≤ 500 microgramas/L) e saturação de transferrina (TSAT) ≤ 30% ou em pacientes que não recebem diálise com ferritina < 100 ng/mL e TSAT < 40% ou ferritina < 300 ng/mL e TSAT < 25%.
Em quase todos os casos, os aumentos máximos de eritrócitos são alcançados em 8 a 12 semanas.
Inibidores da prolil hidroxilase do fator induzível por hipóxia (HIF-PH) (p. ex., daprodustat) são uma opção oral em pacientes em diálise como alternativa à EPO. Os inibidores de HIF-PH aumentam os níveis endógenos de eritropoetina prevenindo a degradação do HIF. Os inibidores de HIF-PH parecem produzir aumentos semelhantes na hemoglobina e têm taxas semelhantes de desfechos cardiovasculares adversos aos agentes estimuladores da eritropoiese (3); entretanto, não há dados de segurança de longo prazo.
Referências sobre tratamento
1. KDIGO. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for Anemia In Chronic Kidney Disease (CKD). Public Review Draft. November 2024
2. KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). August 2012.
3. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al. Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med. 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379