A agressão sexual inclui qualquer tipo de contato ou atividade sexual não consentido por uma pessoa. A agressão sexual, incluindo o estupro, pode causar lesão física, doença ou trauma psicológico. Deve-se avaliar os sobreviventes à procura de lesões, infecções sexualmente transmissíveis, gestação e transtornos de estresse agudo ou pós-traumático; eles são solicitados a dar permissão para um exame a fim de coletar evidências forenses. O tratamento é profilaxia de infecções e cuidados de saúde mental.
A agressão sexual inclui o estupro e a coerção sexual; pode envolver força física ou ameaças de força, ou um agressor que fornece drogas ou álcool à vítima.
Embora as definições médicas e legais variem, tipicamente define-se estupro como a penetração, não importa em que grau, da vagina ou do ânus com qualquer parte do corpo ou objeto ou penetração oral pelo órgão sexual de outra pessoa sem o consentimento da vítima (1). Pessoas abaixo da idade de consentimento não são capazes de consentir uma atividade sexual com um adulto.
Normalmente, a agressão sexual é uma expressão de agressão, raiva ou necessidade de poder; psicologicamente, é mais violento que sexual. Lesões genitais ou não genitais ocorrem em cerca de 40% dos estupros de mulheres (2).
Estupro e outras formas de agressão sexual, como agressão sexual na infância, são comuns; a incidência estimada ao longo da vida para estupro nos Estados Unidos é de 19,3% de mulheres e 1,7% de homens (3). Contudo, a prevalência real pode ser mais elevada, pois estupros e agressões sexuais tendem a ser subnotificados.
As mulheres têm as maiores taxas de estupro e agressão sexual; entretanto, as vítimas incluem pessoas de ambos os sexos.
Referências gerais
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. Acessado em março de 2024.
2. Basile, K.C., Smith, S.G., Kresnow, M., et al: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2016/2017 Report on Sexual Violence. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. June 2022.
3. Breiding MJ, Smith SG, Basile KC, et al: Prevalence and characteristics of sexual violence, stalking, and intimate partner violence victimization--National Intimate Partner and Sexual Violence Survey, United States, 2011. MMWR Surveill Summ 63(8):1-18, 2014.
Sinais e sintomas de agressão sexual
A agressão sexual pode resultar em:
Lesão genital
Lesão extragenital
Trauma psicológico
Hepatite
Infecção por papilomavírus humano
Outras infecções sexualmente transmissíveis (p. ex., sífilis, gonorreia, infecção por clamídia, por tricomoníase)
Vaginose bacteriana
Gestação
Os ferimentos físicos podem ser relativamente leves, mas algumas lacerações na parte superior da vagina podem ser graves. Lesões adicionais podem resultar de violência física que ocorre durante agressão sexual. Evidências indicam que uma experiência de estupro ao longo da vida também está relacionada a problemas de saúde física a longo prazo; por exemplo, risco de desenvolver asma, síndrome do intestino irritável, dores de cabeça frequentes, dispareunia, dor pélvica, ou a dor crônica é maior para pessoas que têm versus as que não têm história de serem vítimas de estupro (1).
Os sintomas psicológicos da agressão sexual são potencialmente os mais proeminentes. A curto prazo, a maioria das pacientes sofre de pesadelos, problemas para dormir, raiva, embaraço e/ou vergonha. Podem ser incapazes de lembrar partes importantes do evento [amnésia dissociativa, que é um sintoma do transtorno por estresse agudo ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)].
Imediatamente após uma agressão, o comportamento da paciente pode variar e esta pode se tornar falante, tensa, chorosa e com tremores e passar por choque e descrença com indiferença o inatividade. As últimas respostas raramente indicam falta de preocupação; em vez disso, refletem reações de hesitação, exaustão física ou mecanismos para lidar com o problema que requerem controle das emoções. Pode haver raiva contra funcionários do hospital ou membros da família.
Para que o transtorno por estresse agudo seja diagnosticado, os sintomas devem estar presentes por 3 dias a 1 mês após o agressão sexual.
Amigos, membros da família e autoridades podem ser solidários ou reagir de forma intolerante ou negativamente. Reações negativas podem impedir a recuperação da vítima após a agressão.
Os efeitos da agressão sexual a longo prazo podem incluir transtorno de estresse pós-traumático, em especial entre as mulheres. O transtorno do estresse pós-traumático é um transtorno relacionado com trauma; os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático são
Vivenciar novamente o trauma (p. ex., flashbacks, imagens ou pensamentos perturbadores intrusivos)
Esquiva (p. ex., situações, pensamentos e sentimentos relacionados ao trauma)
Efeitos negativos sobre a cognição e o humor (p. ex., culpa distorcida persistente de si mesmo ou de outros, incapacidade de vivenciar emoções positivas)
Excitação e reatividade alteradas (p. ex., transtornos de sono, irritabilidade, problemas de concentração)
Para o transtorno do estresse pós-traumático ser diagnosticado, os sintomas devem durar > 1 mês, não devem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou doença médica e devem prejudicar significativamente o funcionamento social e ocupacional. Pacientes com transtorno do estresse pós-traumático frequentemente também têm depressão e/ou outros transtornos psicológicos (p. ex., transtorno por uso de substâncias).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021. doi: 10.1177/0886260519900335
Avaliação da vítima de agressão sexual
A avaliação médica de uma vítima de agressão sexual, incluindo as vítimas de estupro, deve ser abordada utilizando princípios de cuidados informados ao trauma (1). Os objetivos da avaliação médica após agressão sexual são
Avaliação médica e tratamento de lesões, assim como tratamento e prevenção de gestação e infecções sexualmente transmissíveis
Coleta de evidências forenses
Avaliação psicológica
Recomendação de tratamento psicológico e suporte
Se pacientes procuram aconselhamento antes da avaliação médica, deve-se pedir para que não joguem fora ou troquem de roupa, não se lavem, não tomem banho, não usem ducha, não cortem as unhas nem escovem os dentes ou usem desinfetantes bucais; fazer isso pode destruir as evidências.
Sempre que possível, todas as pessoas que sofreram estupro devem ser conduzidas a um centro local que trate de vítimas de estupro, muitas vezes o pronto-socorro de um hospital; esses centros possuem funcionários especialmente treinados [p. ex., enfermeiras especializadas em vítimas de agressão sexual (SANE, na sigla em inglês)]. Algumas regiões nos Estados Unidos têm uma equipe de resposta a agressões sexuais (sexual assault response team, SART), formada por membros da área de saúde, legal, membros do centro local de crise contra estupro, policiais e promotores. Devem-se explicar os benefícios da avaliação em casos de agressão sexual, mas a paciente é livre para concordar com a avaliação ou decliná-la. A polícia deve ser notificada, caso a paciente consinta. A maioria das pacientes experimenta os efeitos do trauma, e seus cuidados requerem sensibilidade, empatia e compaixão. Pacientes podem se sentir mais confortáveis com um médico do mesmo sexo; deve-se perguntar a todos as pacientes sobre sua preferência antes do exame. Uma funcionária deve acompanhar toda a avaliação das mulheres feita por homens. As pacientes devem dispor de privacidade e tranquilidade, sempre que possível.
Utiliza-se um formulário (às vezes parte do kit de coleta de evidências sobre agressão sexual) para registrar evidências legais e achados clínicos (para os elementos característicos no formulário, ver tabela Exame médico comum para suposta agressão sexual); deve ser adaptado de acordo com as exigências locais. Como o formulário médico pode vir a ser utilizado em um tribunal, os resultados devem ser escritos em letra legível e em linguagem não técnica para que seja compreendido pelo júri.
Exame médico comum para suposta agressão sexual
Categoria | Especificidades |
|---|---|
Informação geral | Dados demográficos sobre a paciente Nome, endereço e telefone do tutor, se a paciente for menor de idade Nome, número da identidade e departamento do policial Data, hora e lugar do exame |
História | Circunstâncias do ataque, incluindo
Atividades da paciente depois do ataque, como
Data da última menstruação Data da atividade sexual anterior e hora, se recente História contraceptiva (p. ex., oral, dispositivo intrauterino) |
Exame físico | Trauma geral (extragenital) em qualquer área Trauma genital em períneo, hímen, vulva, vagina, colo do útero ou ânus Presença de corpo estranho na paciente (p. ex., manchas, cabelo, sujeira, galhos) Exame com lâmpada de Wood ou colposcopia, quando disponível |
Coleta de dados | Condições da roupa (p. ex., estrago, manchas, aderência de corpo estranho) Pequenas amostras de roupa, incluindo amostras sem manchas, entregues à polícia ou ao laboratório Amostras de cabelo, incluindo os grudados na paciente ou na roupa, pelos pubianos contendo sêmen e pelos pubianos e do couro cabeludo retirados da vítima (pelo menos 10, para comparação) Sêmen retirado de colo do útero, vagina, reto, boca e coxas Sangue retirado da paciente Amostras secas do sangue do agressor retiradas do corpo e da roupa da paciente Urina Saliva Amostra da mucosa bucal Amostras e raspagem de unhas Outras amostras, conforme indicado na história ou no exame físico |
Exames laboratoriais | Fosfatase ácida para detectar a presença de esperma* Lavado vaginal† com soro fisiológico (para a motilidade do esperma) Análise do sêmen para morfologia e presença de substâncias dos grupos sanguíneos A, B ou H‡ Exame sorológico básico para sífilis na paciente§ Exames básicos para outras infecções sexualmente transmissíveis na paciente§ Tipagem sanguínea (utilizando o sangue da paciente e amostras secas do sangue do agressor) Exames de urina, incluindo rastreamento de fármacos|| e teste de gravidez Outros exames, conforme indicado pela história ou pelo exame físico |
Tratamento, encaminhamento e comentários sobre o exame clínico | Documentado no prontuário médico |
Testemunha do exame | Assinatura em todos os formulários exigidos |
Disposição de evidência | Nome da pessoa que levou a evidência e da pessoa que a recebeu Data e hora da entrega e do recebimento |
*Particularmente útil se o agressor tiver feito vasectomia, for oligospérmico ou tiver utilizado preservativo, o que pode causar ausência de esperma. Se não for possível realizar o exame imediatamente, deve-se colocar uma amostra em freezer. | |
†Esse teste deve ser feito pelo médico que está examinando se puder ser realizado a tempo para detectar a motilidade do esperma. | |
‡Em 80% dos casos, os grupos sanguíneos são encontrados no sêmen. | |
§Não é recomendado por todas as autoridades, uma vez que a evidência de infecções sexualmente transmissíveis preexistentes pode ser utilizada para desacreditar a paciente em tribunal. | |
||Muitas autoridades recomendam não incluir comentários ou exames de álcool ou drogas na paciente, pois a evidência de intoxicação pode ser utilizada para desacreditar a paciente em tribunal. | |
História e exame
Antes de começar, o examinador pede permissão à paciente. Como a repetição dos fatos geralmente assusta e causa embaraço à paciente, o examinador deve inspirar confiança, empatia, não fazer julgamentos e não pressionar a paciente. A privacidade deve ser garantida. O examinador deve obter os detalhes específicos, incluindo
Tipos de lesões sofridas (em particular na boca, nas mamas, na vagina e no reto)
Se a paciente ou o agressor sofreram algum sangramento ou escoriação (para ajudar a avaliar o risco de transmissão de HIV ou hepatite)
Descrição do ataque (p. ex., quais orifícios foram penetrados, se houve ejaculação ou se o agressor usou preservativo)
Agressões, ameaças, armas e comportamento violento do agressor
Descrição do agressor
Muitas formas de relato de agressões sexuais incluem a maioria ou todos esses elementos (ver tabela Exame típico para suposta agressão sexual). Deve-se informar à paciente a razão de certas perguntas estarem sendo feitas (p. ex., a informação sobre o uso de contraceptivos ajuda a determinar o risco de gestação após agressão sexual; a informação sobre relações sexuais anteriores ajuda a determinar a validade do teste de esperma).
Deve-se explicar o exame antes de cada passo; a paciente pode recusar qualquer parte do exame. Os resultados devem ser revistos com a paciente. Quando possível, devem-se tirar fotos das possíveis lesões. Deve-se examinar de perto a boca, as mamas, os genitais e o reto. Os locais comuns de lesão em mulheres são os pequenos lábios e a parte posterior da vagina. O exame com lâmpada de Wood pode revelar a presença de sêmen ou de resíduos estranhos na pele. A colposcopia é bastante sensível para verificar lesões genitais sutis. Alguns colposcópios possibilitando têm câmeras acopladas, detectar e fotografar os ferimentos simultaneamente. Se o uso de azul de toluidina, para destacar áreas de lesão, é aceito como prova varia de acordo com a jurisdição americana.
Exame e coleta de evidências
Os exames de rotina incluem o teste de gravidez e os testes sorológicos para sífilis, hepatite B e HIV; caso sejam realizados poucas horas após agressão sexual, dão informações sobre gravidez ou infecções preexistentes da agressão sexual, mas não sobre aquelas que aconteceram após o ato. Examinam-se as secreções vaginais ou a urina para verificar a presença de vaginite por tricomonas e vaginose bacteriana, obtêm-se amostras de todos os orifícios penetrados (vaginal, oral e retal) para testes de gonorreia e clamídia (1). As pacientes podem recusar o teste de DST, possivelmente porque todos costumam receber terapia empírica.
Realizam-se exames de acompanhamento para verificar se há gestação e DSTs:
Em 1 semana: gonorreia, infecção por clamídia e tricomoníase em pacientes que recusaram tratamento profilático
Em 2 semanas: gestação
Em 4 a 6 semanas: sífilis e infecção pelo HIV
No 3º mês: sífilis, hepatite e infecção por HIV
Se a paciente sofrer amnésia e não recordar os eventos do momento da agressão sexual, deve-se considerar a realização de exames toxicológicos para flunitrazepam (conhecido como “droga do estupro”) e gama-hidroxibutirato. Testes para drogas e álcool são controversos, pois as evidências de intoxicação podem ser utilizadas para desacreditar a paciente.
Pacientes com lacerações graves na parte superior da vagina, especialmente crianças, podem exigir laparoscopia para determinar a profundidade da lesão.
As evidências que podem fornecer prova de agressão sexual são coletadas (ver tabela Exame típico para suposta agressão sexual); geralmente inclui
Roupas
Esfregaços da mucosa bucal, vaginal e retal
Amostras de fios de cabelo e pelos pubianos, bem como amostras de controle (coletadas da paciente)
Amostras e raspagem de unhas
Amostras de sangue e saliva
Se disponível, sêmen
Muitos tipos de kits para coleta de evidências estão disponíveis comercialmente, e alguns estados norte-americanos recomendam kits específicos. Muitas vezes, há falta de evidências ou estas são inconclusivas após a paciente tomar banho, trocar de roupa ou fazer uso de ducha. As evidências ficam mais fracas ou desaparecem à medida que o tempo passa, especialmente > 36 horas; dependendo da jurisdição, as evidências podem ser coletadas até 7 dias após agressão sexual.
Uma corrente de custódia, em que a evidência fica sob a posse de uma pessoa não identificada, deve ser mantida. Assim, as amostras são colocadas em embalagens individuais, rotuladas, datadas, seladas e guardadas até serem entregues a outra pessoa (normalmente um representante da lei ou ao pessoal do laboratório), que assina um recibo. Em algumas jurisdições americanas, coletam-se amostras de DNA para identificar o agressor.
Os médicos devem encorajar a paciente a procurar ajuda para controlar os efeitos de seus traumas e para restaurar sua capacidade funcional (intervenção em crise) e buscar apoio psicológico.
Referências sobre avaliação
1. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, Gove-Yin S, Rajagopalan C: Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health 38(3):216-226, 2015. doi:10.1097/FCH.0000000000000071
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Acessado em janeiro de 2024.
Tratamento da vítima de agressão sexual
Tratamento psicológico
Quando indicado, vacinação pós-exposição contra a hepatite B e vacinação contra o papilomavírus humano (HPV)
Possivelmente profilaxia pós-exposição ao HIV
Possivelmente, contracepção de emergência
Após avaliação, permite-se à paciente que use as instalações adequadas para lavar-se, trocar de roupas, utilizar enxágue bucal e urinar ou defecar, se necessário. Uma equipe local de cuidado à vítima de agressão sexual pode fornecer serviços de apoio médico, psicológico e legal.
Tratam-se as lesões físicas.
Profilaxia para ISTs é prescrita conforme necessário. Lacerações vaginais podem requerer consulta com ginecologia e correção cirúrgica.
Suporte psicológico
Às vezes, os examinadores podem adotar medidas de bom senso (p. ex., apoio, segurança e atitude não crítica) para aliviar as fortes emoções de culpa ou ansiedade. Possíveis efeitos psicológicos e sociais da agressão sexual são explicados, e a paciente é apresentado a um especialista treinado em intervenção em crise de agressão sexual. Tendo em vista não ser possível avaliar todo o impacto e os efeitos psicológicos no primeiro exame, fazem-se visitas de retorno a cada 2 semanas. Efeitos psicológicos graves (p. ex., rememoração persistente, distúrbio significativo do sono, medo provocando atitudes significativas de evasão) ou efeitos psicológicos ainda presentes nas visitas de acompanhamento indicam tratamento psiquiátrico ou psicológico.
Amigos e familiares podem fornecer apoio vital (p. ex., incentivo gentil, lembretes de que o estupro não foi sua culpa), mas as vítimas podem precisar de ajuda de especialistas no atendimento a vítimas de agressão sexual para lidarem com suas próprias reações negativas.
Pode-se tratar transtorno de estresse pós-traumático de modo eficaz com psicoterapia e terapia farmacológica.
Prevenção ou tratamento de infecções
A profilaxia empírica de rotina para DSTs em adultos e adolescentes consiste em (1):
Ceftriaxona, 500 mg, IM, em dose única ou, para pacientes com peso ≥ 150 kg, 1 g de ceftriaxona (para infecções por gonorreia e clamídia) E
Doxiciclina, 100 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias (para infecção por clamídia)
Para mulheres, metronidazol, 500 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias (para tricomoníase e vaginose bacteriana)
Para hepatite B, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda a vacinação contra hepatite B, a não ser que a paciente já a tenha recebido e apresente imunidade documentada. A vacina é repetida em 1 e 6 meses depois da primeira dose. A HBIG não é utilizada.
Administra-se vacina contra o HPV a mulheres e homens de 9 a 26 anos se estes não tiverem sido vacinados ou tiverem sido vacinados de maneira incompleta. A vacina é repetida em 1 e 6 meses depois da primeira dose. Recomenda-se um cronograma de 2 doses (em 0 e 6 a 12 meses) para pacientes não vacinados que começam a vacinação contra o HPV antes dos 15 anos.
Recomenda-se aconselhamento sobre profilaxia empírica pós-exposição para infecção pelo HIV. A maioria dos profissionais recomenda oferecer profilaxia; mas deve-se considerar os fatores de risco e informar a paciente de que, em média, o risco de infecção por HIV após agressão sexual por um agressor desconhecido é baixo (2). O risco pode aumentar, se ocorrer:
Penetração anal
Sangramento (do agressor ou da vítima)
Agressão sexual homem-homem
Agressão sexual por múltiplos agressores (p. ex., vítimas do sexo masculino em prisões)
Agressão sexual em áreas com alta prevalência de infecção por HIV
É melhor iniciar a profilaxia para infecção pelo HIV < 4 horas após a penetração e não deve ser administrada depois de > 72 horas.
Prevenção de gestação
Deve-se oferecer contracepção de emergência a todas as mulheres com teste de gravidez negativo (3, 4). Em geral, utilizam-se medicamentos orais; se administrados > 72 horas depois agressão sexual, têm menor possibilidade de serem efetivos. Pode-se indicar o uso de antiemético, caso ocorra náuseas. O dispositivo intrauterino pode ser eficaz se inserido até 5 dias após agressão sexual.
Se a gravidez resultar de agressão sexual, deve-se orientar a paciente acerca das opções de cuidados obstétricos e interrupção eletiva.
Referências sobre o tratamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Acessado em janeiro de 2024.
2. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
3. Cowdery C, Halloran D, Henderson R, et al: Sexual Assault Nurse Examiner and Emergency Contraception Access in Emergency Departments in the United States: A National Survey. Disponível em SSRN: https://ssrn.com/abstract=3947818 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3947818. Acessado em janeiro de 2024.
4. Wang MJ, Khodadadi AB, Turan JM, White K: Scoping Review of Access to Emergency Contraception for Sexual Assault Victims in Emergency Departments in the United States. Trauma Violence Abuse 22(2):413-421, 2021. doi:10.1177/1524838019882023
Pontos-chave
A agressão sexual inclui qualquer tipo de contato ou atividade sexual não consentido por uma pessoa.
Podem ocorrer lesão não genital ou genital, infecções sexualmente transmissíveis e gravidez.
A curto prazo, a maioria das pacientes sente pesadelos, problemas para dormir, raiva, constrangimento e outros sintomas psicológicos; embora a maioria dos pacientes se recupere com o tempo; alguns desenvolvem transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
Explicar os benefícios da realização de uma avaliação médica após agressão sexual, enfatizando o direito da paciente de consentir ou recusar o exame. Obter consentimento informado para cada etapa do procedimento, detalhando os objetivos e justificativas de cada exame realizado.
Verificar lesões, testar para gravidez e infecções sexualmente transmissíveis, coletar evidências que possam fornecer provas de agressão sexual (p. ex., esfregaços da mucosa bucal, vaginal e retal) e manter os procedimentos de custódia.
Fornecer apoio psicológico ao paciente e à família do paciente, oferecer profilaxia para infecções sexualmente transmissíveis e contracepção de emergência.
