O bem-estar fetal deve ser monitorado durante o trabalho de parto. O principal método é monitorar os padrões de frequência cardíaca fetal, geralmente em relação às contrações uterinas. Isso é combinado com ultrassonografia em alguns métodos de avaliação.
Métodos de monitoramento fetal
O monitoramento da FC pode ser manual e intermitente, utilizando um fetoscópio para ausculta da FC fetal. Entretanto, nos Estados Unidos, o monitoramento eletrônico (externo ou interno) tem se tornado o padrão nos cuidados a gestantes de alto risco e muitas clínicas o utilizam para todas as gestantes. O valor do uso rotineiro do monitoramento eletrônico em partos de baixo risco é muitas vezes debatido. Mas foi demonstrado que o monitoramento eletrônico fetal reduz a taxa de mortalidade geral em grandes ensaios clínicos e que aumenta as taxas de cesárea, provavelmente porque muitas anormalidades aparentes são falso-positivas (1). Assim, a taxa de partos cesárea é mais alta nas mulheres monitoradas eletronicamente do que nas mulheres monitoradas por ausculta.
Se a ausculta manual da frequência cardíaca for utilizada, deve ser efetuada durante todo o trabalho de parto, de acordo com diretrizes específicas, sendo necessária uma enfermeira para cada paciente.
Para gestantes de baixo risco, em trabalho de parto normal, a frequência cardíaca fetal deve ser checada depois de cada contração ou a cada 30 minutos durante a 1ª fase do parto e a cada 15 minutos durante a 2ª fase.
Para gestantes de alto risco, deve-se checar a frequência cardíaca fetal a cada 15 minutos na 1ª fase e a cada 3 a 5 minutos na 2ª fase.
Recomenda-se ouvir por pelo menos 1 a 2 minutos, com início no pico da contração uterina a fim de checar desacelarações tardias. A ausculta periódica tem taxas menores de falso-positivos para anormalidades e incidência de intervenções que o monitoramento eletrônico contínuo e promove maior contato pessoal com a mulher durante o trabalho de parto. Entretanto, seguir o padrão das diretrizes para ausculta é geralmente difícil e pode não ser custo-efetivo. Além disso, a menos que efetuada cuidadosamente, a ausculta pode não detectar anormalidades.
O monitoramento eletrônico da frequência cardíaca fetal pode ser
Externo: os dispositivos são colocados no abdome materno para registrar as bulhas cardíacas fetais e as contrações uterinas.
Interno: as membranas amnióticas devem estar rompidas. Então, inserem-se sensores através do útero; fixa-se um eletrodo no couro cabeludo para monitorar os batimentos cardíacos e, se necessário para cronometrar precisamente as contrações uterinas, coloca-se um catéter na cavidade uterina para aferir a pressão intrauterina.
Em geral, o monitoramento externo ou a interno é similarmente confiável. Dispositivos externos são utilizados para mulheres em trabalho de parto normal; métodos internos são utilizados quando os métodos externos não tiverem dado informações suficientes sobre o bem-estar fetal ou sobre a intensidade das contrações uterinas (p. ex., se um dispostivo externo não estiver funcionando corretamente).
Outras técnicas de monitoramento fetal foram desenvolvidas e são utilizadas principalmente em pesquisas, incluindo oximetria de pulso fetal e a análise do segmento ST e da onda T fetais no trabalho de parto (verifica no ECG fetal o supradesnível ou depressão do segmento ST).
Referência sobre métodos de monitoramento fetal
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Publicado em 3 de fevereiro de 2017. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Interpretação do monitoramento da frequência cardíaca fetal
Os principais parâmetros basais são frequência cardíaca fetal e sua variabilidade, em particular como eles mudam em resposta a contrações uterinas e movimento fetal. Como a interpretação da FC fetal pode ser subjetiva, certos parâmetros foram definidos (ver tabela Definições do monitoramento fetal da frequência cardíaca fetal).
Definições de monitoramento da frequência cardíaca fetal
Parâmetro | Definição |
|---|---|
FCF: linha de base | FCF média ao longo de um período de 10 minutos, excluindo os períodos de grande variabilidade (> 25 bpm), arredondado para 0 ou 5 mais próximo Deve ser identificada por ≥ 2 minutos (mas não necessariamente 2 minutos consecutivos) |
FCF: variabilidade | Flutuações na FCF basal que são irregulares em amplitude e frequência (excluindo acelerações e desacelerações) Flutuações quantificadas visualmente como a amplitude entre picos e vales em bpm |
Aceleração da FCF: apropriada para a idade gestacional | Aumento abrupto visualmente aparente na FCF < 32 semanas: pico ≥ 10 batimentos/minuto > FCF de base por ≥ 10 segundos ≥ IGE de 32 semanas: pico ≥ 15 bpm > FCF de linha de base por ≥ 15 segundos |
Desaceleração da FCF: relação com contrações uterinas | Tardio: diminuição temporária gradual da FCF após o pico de uma contração uterina e leva ≥ 30 segundos para alcançar o ponto mais baixo, o que ocorre após o pico da contração Início, pico e final da desaceleração normalmente mais tarde do que o início, pico e final da contração Precoce: diminuição temporária gradual da FCF que começa perto do início de uma contração uterina e leva ≥ 30 segundos para alcançar o ponto mais baixo, o que ocorre próximo do pico da contração uterina Início, pico e final da desaceleração geralmente perto do início, pico e final da contração Variável: diminuição abrupta temporária de ≥ 15 bpm na FCF que alcança seu nadir < 30 segundos após o início da desaceleração e dura entre 15 segundos e 2 minutos; as desacelerações que podem ou não estar associadas a contrações uterinas Início, profundidade e duração comumente variando entre contrações uterinas sucessivas |
bpm = batimentos por minuto; IGE = idade gestacional estimada; FCF = frequência cardíaca fetal. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Vários padrões de FC fetal são reconhecidos; eles são classificados em 3 camadas [(categorias 1)], que geralmente se correlacionam com o estado ácido-base do feto:
Categoria I: normal
Categoria II: indeterminado
Categoria III: anormal
Um padrão normal prediz fortemente o estado fetal de ácido-base normal no período de observação. Esse padrão tem todas as características a seguir:
Frequência cardíaca 110 a 160 bpm na linha de base
Variabilidade da frequência cardíaca moderada (de 6 a 25 batidas) na linha de base e com movimento ou contrações
Nenhuma desaceleração tardia ou variável durante as contrações
Desacelerações precoces e acelerações apropriadas para a idade podem estar presentes ou ausentes em um padrão normal.
Um padrão indeterminado é qualquer padrão não claramente classificado como normal ou anormal. Muitos padrões são qualificados como indeterminados. Se o feto é acidótico não pode ser determinado a partir do padrão. Padrões indeterminados exigem monitoramento fetal atento de tal modo que qualquer deterioração possa ser reconhecida o mais rápido possível.
Um padrão anormal geralmente indica acidose metabólica fetal no momento da observação. Esse padrão é caracterizado por um dos seguintes:
Variabilidade da frequência cardíaca basal ausente mais desacelerações tardias recorrentes
Variabilidade da frequência cardíaca basal ausente mais desacelerações variáveis recorrentes
Variabilidade da frequência cardíaca basal ausente mais bradicardia (frequência cardíaca < 110 batimentos/minuto sem variabilidade ou < 100 batimentos/minuto)
Padrão sinusoidal (variabilidade fixa de cerca de 5 a 40 batidas/minuto em aproximadamente 3 a 5 ciclos/minuto, semelhante a uma onda sinusoidal)
Padrões anormais exigem ações imediatas para corrigi-los (p. ex., oxigênio suplementar, reposicionamento, tratamento de hipotensão arterial materna, interrupção da ocitocina) ou preparação para um parto acelerado.
Padrões refletem o estado fetal em um determinado ponto no tempo; padrões podem e mudam.
Referência sobre interpretação do monitoramento fetal
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Testes de avaliação fetal
Um teste sem estresse registra a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas utilizando monitores eletrônicos externos (cardiotocografia) e correlaciona a FC com os movimentos fetais (relatados pela mãe); é chamado de teste sem estresse porque nenhum estressor é aplicado ao feto durante o teste, embora sons (p. ex., estimulador vibroacústico) possam ser utilizados para despertar o feto. Espera-se que a frequência cardíaca aumente quando o feto se move e em outros intervalos. Teste sem estresse é normalmente feito por 20 minutos (ocasionalmente por 40 minutos). Os resultados são considerados reativos (tranquilizadores) se houver 2 acelerações de 15 bpm ao longo de 20 minutos. A ausência de acelerações é considerada não reativo (preocupante). A presença de desacelerações tardias sugere hipoxemia, potencial de acidose fetal e necessidade de intervenção.
Em geral, realiza-se um perfil biofísico após um teste sem estresse preocupante. O perfil biofísico acrescenta avaliação ultrassonográfica do volume de líquido amniótico, movimento fetal, tônus e respiração ao teste sem estresse. Teste sem estresse e perfil biofísico são utilizados com frequência para monitorar as complicações das gestações de alto risco (p. ex., complicada por diabetes materno, hipertensão, natimorto em uma gestação anterior, ou restrição de crescimento fetal ou anomalia fetal).
Teste de estresse de contração (teste de desafio com ocitocina) agora é raramente realizado. Nesse teste, monitoram-se os movimentos fetais e a frequência cardíaca (em geral, externamente) durante as contrações induzidas por ocitocina. Quando realizado, o teste de estresse de contração deve ser feito em um hospital.
Se um problema (p. ex., desacelerações da FC fetal, falta de variabilidade normal da FC) é detectado durante o trabalho de parto, tenta-se a reanimação fetal intrauterina; mulheres podem receber infusão rápida de líquido IV ou podem ser posicionadas lateralmente. Se o padrão cardíaco fetal não melhorar por um período razoável e o parto não for iminente, é necessária a cesárea de urgência.
