A cavidade pélvica feminina contém o trato reprodutivo feminino superior (ovários, tubas uterinas, útero e colo do útero). Os ovários, tubas uterinas e tecidos conjuntivos circundantes (p. ex., ligamento largo do útero) são chamados de anexos. A cavidade pélvica também contém intestinos, ureteres inferiores e bexiga. Uma massa pélvica pode se originar de qualquer uma destas estruturas.
Uma massa pélvica pode ser sintomática ou assintomática e pode ser detectada durante o exame pélvico ou com um estudo de imagem. Uma massa pélvica pode ser benigna. baixo potencial maligno, ou maligno.
A etiologia, o diagnóstico e o tratamento da massa pélvica feminina variam de acordo com a fase ou o estado reprodutivo: pré-menarca, idade reprodutiva, gestação ou menopausa. Massas pélvicas em crianças e adolescentes pré-menarca são discutidas aqui.
Etiologia da massa pélvica feminina em crianças
Em crianças, o tipo mais comum de massa no trato reprodutivo feminino varia por faixa etária (1).
Neonatos e lactentes podem ter cistos foliculares ovarianos se os hormônios maternos estimularem o desenvolvimento de cistos no útero ou durante os primeiros meses de vida. Um cisto no feto pode ser detectado na ultrassonografia obstétrica (2).
Em meninas pré-púberes, massas pélvicas são incomuns. As massas ovarianas podem ser cistos ovarianos foliculares ou, raramente, tumores benignos ou malignos. Tumores de células germinativas, incluindo gonadoblastoma e teratomas maduros, são o tipo mais comum de neoplasia ovariana em crianças, e tumores epiteliais benignos (p. ex., vistadenoma seroso e mucinoso) também podem ocorrer (3). Os tumores malignos incluem teratoma imaturo, germinoma, tumor de células da granulosa e tumor de células de Sertoli-Leydig. Alguns tumores são hormonalmente ativos e podem causar puberdade precoce, como tumores estromais benignos do cordão sexual (tecoma-fibroma). Outras causas da massa pélvica antes da puberdade são cistos paratubais (p. ex., cistos mesonéfricos ou cistos do ligamento largo) ou cistos paraovarianos.
Na puberdade, se as anomalias congênitas do trato reprodutivo bloquearem o fluxo menstrual, podem se desenvolver hematocolpos (sangue expande a vagina) ou hematometra (sangue expande o útero).
Doença inflamatória pélvica é raro em meninas pré-púberes, mas pode ocorrer e pode ser complicado por abscesso tubo-ovariano ou hidrossalpinge.
Referências sobre etiologia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
2. Zampieri N, Borruto F, Zamboni C, Camoglio FS: Foetal and neonatal ovarian cysts: a 5-year experience. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(4):303-306. doi:10.1007/s00404-007-0483-5
3. Birbas E, Kanavos T, Gkrozou F, Skentou C, Daniilidis A, Vatopoulou A: Ovarian Masses in Children and Adolescents: A Review of the Literature with Emphasis on the Diagnostic Approach. Children (Basel). 2023;10(7):1114. Publicado em 27 de junho de 2023. doi:10.3390/children10071114
Avaliação da massa pélvica feminina em crianças
História
A história clínica geral é obtida; e para recém-nascidos, a história de nascimento e a história obstétrica da mãe são incluídas. História familiar de câncer, especialmente câncer de ovário, é importante. A história clínica é obtida dos pais (ou do cuidador) e da criança, se apropriado para a idade.
História da doença atual inclui se há sintomas associados à massa (p. ex., dor, pressão, sangramento vaginal, febre).
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Dor pélvica, náuseas, vômitos: torção anexial
Desenvolvimento puberal dentro da faixa etária típica, dor vaginal ou suprapúbica, sem sangramento vaginal: possível anomalia congênita do trato reprodutivo com hematocolpos ou hematometra
Puberdade precoce: um tumor ovariano feminizante
Corrimento vaginal, febre e dor pélvica: infecção pélvica, com possível abscesso tubo-ovariano
Exame físico
Um exame físico geral é feito. O abdome é avaliado para distensão abdominal, massa, ascite, sensibilidade e sinais peritoneais.
Se um exame pélvico em uma criança for necessário, os pais e a criança devem ser instruídos quanto ao exame para que saibam o que esperar e para construir confiança entre a criança e o médico. O objetivo do exame deve ser obter as informações necessárias sem causar medo ou desconforto desnecessário para a criança.
O exame dos genitais externos e da região perineal e da virilha deve observar sangramento, secreção, hematoma ou lesão.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Massa anexial com características ultrassonográficas de malignidade em uma paciente com marcador tumoral elevado: possível tumor maligno
Corrimento vaginal, febre, calafrios, sensibilidade abdominal inferior e/ou sinais de lesão genital: possível infecção pélvica, com possível abscesso tubo-ovariano e/ou abuso sexual
Interpretação dos achados
Dor intensa sugere etiologia que requer tratamento urgente. Torção anexial é uma etiologia que requer tratamento cirúrgico imediato.
Massa pélvica em uma menina com puberdade precoce levanta a preocupação com um tumor produtor de hormônios.
Exames
Em crianças, o exame pélvico é geralmente limitado e são feitos exames de imagem para avaliar uma massa pélvica. A ultrassonografia transabdominal é preferível à ultrassonografia transvaginal em crianças pequenas e adolescentes pré-púberes. Se a ultrassonografia não delinear claramente o tamanho, a localização e a consistência da massa, outro exame de imagem (geralmente RM) pode ser necessário.
Um hemograma completo é feito se os sinais e sintomas forem consistentes com uma infecção pélvica. Uma amostra do corrimento vaginal pode ser coletada sem exame especular, utilizando métodos apropriados para crianças. A amostra é cultivada para infecções bacterianas vaginais comuns ou candidíase. Se houver suspeita de abuso sexual, testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) são feitos; NAATs podem detectar gonorreia e clamídia.
Sinais de puberdade precoce requerem avaliação endocrinológica. Em pacientes com massa ovariana e suspeita de neoplasia não epitelial, medem-se os marcadores tumorais (p. ex., alfa-fetoproteína, lactato desidrogenase, inibina).
Tratamento da massa pélvica feminina em crianças
A massa pélvica em bebês ou crianças é tratada com base na etiologia.
Algumas massas anexiais podem ser monitoradas com segurança e podem desaparecer espontaneamente (p. ex., cistos foliculares ovarianos).
A cirurgia é necessária se houver suspeita de neoplasia benigna ou maligna com base em marcadores de imagem ou tumorais, ou se for provável torção anexial (1). A cirurgia com preservação da fertilidade é preferida sempre que possível (2).
A cirurgia também pode ser necessária para anormalidades congênitas do trato reprodutivo para permitir o fluxo menstrual.
Referências sobre tratamento
1. Adnexal Torsion in Adolescents: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion No, 783. Obstet Gynecol. 2019;134(2):e56-e63. doi:10.1097/AOG.0000000000003373
2. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Pontos-chave
O tipo mais comum de massa pélvica em crianças varia de acordo com a faixa etária.
Uma massa pélvica pode ser sintomática ou assintomática e pode ser benigna ou maligna.
Neonatos e lactentes (ou mesmo fetos) podem desenvolver cistos ovarianos foliculares devido à estimulação por hormônios maternos.
Tumores de células germinativas, particularmente teratomas maduros, são o tipo mais comum de neoplasia ovariana em crianças.
Avaliar uma criança com massa pélvica suspeita com exames de imagem; a ultrassonografia transabdominal é preferível à ultrassonografia transvaginal em crianças pequenas ou adolescentes pré-púberes.
