Prolapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. Prolapso apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia. Os sintomas incluem sensação de plenitude e pressão vaginal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com redução, pessários e cirurgias.
No prolapso uterino, o colo uterino desce e pode ser visualizado no exame pélvico ou, com prolapso grave, pode ser visualizado além do introito. Em pacientes que tiveram histerectomia total (colo do útero e útero removidos), a cúpula vaginal pode prolapsar. Com o prolapso da cúpula vaginal grave, a vagina pode evacuar completamente.
Sinais e sintomas do prolapso uterino e apical
Os sintomas tendem a ser mínimos no prolapso uterino ou apical leve. No prolapso uterino ou apical mais grave, plenitude vaginal ou pélvica, pressão, disfunção sexual e sensação de que os órgãos estão caindo são comuns. O sintoma de apresentação mais comum é uma protuberância vaginal, embora possa ser intermitente porque pode ocorrer redução espontânea. Pode se desenvolver dor lombar. Esvaziamento incompleto da bexiga e obstipação são possíveis.
Se a mucosa vaginal ou cervical se projetar para além da vagina, pode tornar-se seca, espessada, cronicamente inflamada, edemaciada e ulcerada. As úlceras podem ser dolorosas ou sangrar e precisam ser diferenciadas de infecção vulvovaginal ou dermatose.
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Em geral, há também cistocele e retocele.
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Incontinência urinária também está comumente presente. Alternativamente, os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço. O aumento da frequência miccional e da incontinência de urgência podem acompanhar o prolapso uterino ou vaginal.
Diagnóstico do prolapso uterino e apical
Exame pélvico com a paciente em repouso e enquanto faz força
O diagnóstico do prolapso apical uterino ou vaginal é feito com espéculo de exame pélvico e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com o paciente realizando esforço. O sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) costuma ser utilizado para documentar a gravidade.
incontinência urinária ou retenção urinária concomitante requer avaliação.
Tratamento do prolapso uterino e apical
Para prolapso sintomático leve, pessários
Correção cirúrgica das estruturas de suporte, se necessário, geralmente combinado com histerectomia
Prolapso uterino
O prolapso assintomático não exige tratamento. O prolapso uterino sintomático provavelmente não responde aos exercícios do assoalho pélvico, mas um pessário é uma boa opção de tratamento de primeira linha. A cirurgia pode ser oferecida para pacientes que não desejam ou são incapazes de utilizar um pessário (1).
Para encaixar um pessário, o médico deve fazer um exame pélvico e inserir o pessário. A paciente deve então se levantar e andar para avaliar o conforto. O médico deve fornecer instruções para remover, limpar e reinserir o pessário. Em alguns países, pessários podem ser livremente vendidos. Tamanho adequado, ajuste e posição são importantes, porque um pessário pode causar ulceração vaginal, se não se encaixar corretamente, e infecção, se não for limpo regularmente (pelo menos mensalmente).
A cirurgia para prolapso uterovaginal pode ser realizada por via transvaginal ou transabdominal, utilizando diversas técnicas. Os fatores que determinam a escolha da técnica são a experiência do cirurgião e a preferência da paciente. As técnicas podem incluir um ou uma combinação dos seguintes:
Histerectomia
Reparo cirúrgico das estruturas de suporte pélvico (colporrafia)
Suspensão da parte superior da vagina (sutura da vagina superior a uma estrutura estável próxima)
Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]
Independentemente da via cirúrgica, os sintomas geralmente recorrem, principalmente ao longo da parede vaginal anterior.
A cirurgia deve ser adiada até a cura completa de todas as úlceras.
Prolapso vaginal apical
O tratamento do prolapso vaginal apical é similar ao do prolapso uterino.
Se as mulheres não são boas candidatas à cirurgia prolongada (p. ex., se têm comorbidades graves) e não estão planejando relações sexuais futuras, pode-se oferecer-lhes uma colpocleise (sutura completa da vagina). As vantagens do fechamento vaginal são curta duração da cirurgia, baixo risco de morbidade perioperatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso.
A incontinência urinária requer tratamento concomitante.
Referência
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
Pontos-chave
Prolapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. O prolapso vaginal apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia.
Os sintomas são plenitude pélvica ou vaginal, pressão e sensação de que os órgãos estão caindo. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse.
Os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço.
Diagnosticar prolapso apical uterino ou vaginal com espéculo e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com a paciente realizando esforço.
O tratamento conservador de primeira linha é com pessários; tratar cirurgicamente se as mulheres preferem cirurgia a um pessário.
