Prolapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. Prolapso apical é a descida da vagina ou da cavidade vaginal ou da bainha vaginal após histerectomia. Os sintomas incluem sensação de plenitude e pressão vaginal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com redução, pessários e cirurgias.
Pode-se graduar a gravidade do prolapso da parede vaginal pelo sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q):
Estágio 0: nenhum prolapso
Estágio I: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm acima do hímen
Estágio II: a maior parte do prolapso distal está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
Estágio III: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm abaixo do hímen, mas 2 cm mais curto que o comprimento vaginal total
Estágio IV: eversão completa
O sistema POP-Q é recomendado por organizações profissionais porque é um sistema de classificação mais confiável e reproduzível que se baseia em marcos anatômicos predefinidos.
Às vezes, usa-se o sistema de Baden-Walker, que se baseia no nível de protrusão. Entretanto, trata-se de um sistema de classificação antigo, que não é reproduzível:
Grau 0: nenhum prolapso
Grau 1: no meio do caminho até o hímen
Grau 2: no hímen
Grau 3: no meio do caminho depois do hímen
Grau 4: máximo possível
Sinais e sintomas do prolapso uterino e apical
Os sintomas tendem a ser mínimos no prolapso uterino de 1º grau. Nos prolapsos uterinos de 2º ou 3º grau, são comuns sensação de plenitude, pressão, dispareunia e impressão de queda dos órgãos; os sintomas mais comuns de apresentação é protuberância vaginal. Pode se desenvolver dor lombar. Esvaziamento incompleto da bexiga e obstipação são possíveis.
O prolapso uterino de terceiro grau manifesta-se como uma protuberância ou protrusão do colo do útero ou da cúpula vaginal, embora possa ocorrer redução espontânea antes mesmo da paciente apresentar os sintomas. A mucosa vaginal pode se tornar ressecada, fina, cronicamente inflamada e, secundariamente, infectada e ulcerada. As úlceras podem ser dolorosas ou sangrar e, às vezes, lembram câncer vaginal. A colo do útero, se estiver protrusa, também pode se tornar ulcerada.
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Os sintomas do prolapso vaginal são similares. Em geral, há cistocele e retocele.
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A incontinência urinária é comum. Os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço. O aumento da frequência miccional e da incontinência de urgência podem acompanhar o prolapso uterino ou vaginal.
Diagnóstico do prolapso uterino e apical
Exame pélvico
Confirma-se o diagnóstico do prolapso uterino ou vaginal por exame com espéculo ou exame pélvico bimanual.
Raramente, úlceras vaginais exigem biópsia para excluir câncer.
Incontinência urinária, dificuldade de urinar ou retenção urinária simultâneas exigem avaliação.
Tratamento do prolapso uterino e apical
Para prolapso sintomático leve, pessários
Correção cirúrgica das estruturas de suporte, se necessário, geralmente com histerectomia
Prolapso uterino
Prolapso assintomático não exige tratamento, mas deve-se acompanhar a progressão clínica da paciente.
Pode-se tratar os prolapsos sintomáticos com pessários se o períneo puder suportar estruturalmente o pessário; reparo cirúrgico é uma opção para mulheres que não querem utilizar um pessário ou o períneo não consegue suportar um pessário.
Pode-se realizar cirurgia para prolapso uterovaginal por meio da vagina ou por uma incisão no abdome, utilizando técnicas diversas. Os fatores que determinam a escolha das técnicas são a experiência do cirurgião e os desejos da paciente. As técnicas podem incluir um ou uma combinação dos seguintes:
Histerectomia
Reparo cirúrgico das estruturas de suporte pélvico (colporrafia)
Suspensão da parte superior da vagina (sutura da vagina superior a uma estrutura estável próxima)
Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]
Realizam-se os procedimentos por via transvaginal ou abdominal. Independentemente da via cirúrgica, os sintomas geralmente recorrem, principalmente ao longo da parede vaginal anterior.
A cirurgia deve ser adiada até a cura completa de todas as úlceras.
Prolapso vaginal apical
O tratamento do prolapso vaginal é similar ao do prolapso uterino.
Pode-se suturar a vagina (colpocleose) se as mulheres não forem boas candidatas à cirurgia prolongada (p. ex., se têm comorbidades graves). As vantagens do fechamento vaginal são curta duração da cirurgia, baixo risco de morbidade perioperatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso. Entretanto, após o fechamento vaginal, as mulheres não mais conseguem ter relações sexuais vaginais.
A incontinência urinária requer tratamento concomitante.
Pontos-chave
Os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço.
O prolapso uterino de terceiro grau (a colo do útero fora do introito) pode diminuir espontaneamente antes mesmo de a paciente apresentar os sintomas.
Confirmar o diagnóstico por exame.
Tratar as mulheres com prolapso se elas tiverem sintomas incômodos.
Tratar com pessário se as mulheres têm sintomas e o períneo pode suportar um pessário.
Tratar cirurgicamente se as mulheres preferem cirurgia a um pessário ou se o períneo não puder suportar um pessário.
