A secreção dos mamilos pode ocorrer em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, especialmente naquelas em idade fértil. A secreção dos mamilos não é necessariamente anormal, mesmo entre as mulheres na pós-menopausa, porém é sempre anormal em homens. Considera-se anormal a secreção mamilar unilateral espontânea, independentemente da cor.
A secreção dos mamilos pode ser serosa (amarela), mucinosa (clara e aquosa), leitosa, sanguinolenta, purulenta multicolorida e viscosa ou serossanguinolenta (rosada). Pode ocorrer espontaneamente ou apenas em resposta à manipulação local.
Fisiopatologia da secreção mamilar
A secreção dos mamilos pode ser leite ou exsudato produzido por diversas condições.
A produção de leite materno em mulheres não gestantes ou não lactantes (galactorreia) tipicamente envolve nível elevado de prolactina, que estimula o tecido glandular da mama. Entretanto, apenas alguns pacientes com concentrações elevadas de prolactina desenvolvem galactorreia.
Etiologia da secreção mamilar
Mais frequentemente, a secreção mamilar tem uma causa benigna (ver tabela Algumas causas de secreção mamilar). Câncer (geralmente carcinoma intraductal ou carcinoma ductal invasivo) causa < 10% dos casos. Os restantes resultam de doenças ductais benignas (p. ex., papiloma intraductal, ectasia do ducto mamário, alterações fibrocísticas), doenças endócrinas (p. ex., tumor pituitário), doenças hepáticas, abscessos ou infecções mamárias ou uso de certos fármacos. Entre essas causas, o papiloma intraductal é provavelmente a mais comum; ele também é a causa mais comum de secreção com sangue dos mamilos na ausência de tumoração mamária.
Algumas causas de secreção mamária
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Doenças mamárias benignas | ||
Papiloma intraductal (a causa mais comum) | Secreção unilateral (ou guaiaco-positiva) com sangue ou serossanguinolenta | |
Ectasia de ductos mamários | Secreção unilateral ou, geralmente, bilateral, com sangue (ou guaiaco-positiva), serossanguinolenta ou multicolorida (purulenta, acinzentada ou leitosa) | |
Alterações fibrocísticas | Uma massa, geralmente elástica e sensível, em mulheres na pré-menopausa Possivelmente secreção verde ou branca serosa Possível história de outras massas | |
Abscesso ou infecção | Início agudo, dolorimento ou eritema Frequentemente febre Com abscesso, uma massa sensível e possivelmente secreção purulenta | Avaliação clínica Se a secreção não desaparecer com o tratamento, avaliar como para massa mamária |
Câncer de mama | ||
Em geral, carcinoma intraductal ou carcinoma ductal invasivo | Pode ocorrer uma massa palpável, alterações cutâneas ou linfadenopatia Às vezes, secreção com sangue ou guaiaco-positiva | Se há suspeita de câncer de mama, avaliação como em caso de massa mamária |
Hiperprolactinemia | ||
Muitas causas (p. ex., tumor hipofisário, hipotireoidismo, certos fármacos — ver tabela Causas da hiperprolactinemia) | Secreção, em geral, bilateral, leitosa e sem sangue, com envolvimento de múltiplos ductos e sem nenhuma massa Pode ocorrer irregularidade menstrual ou amenorreia Se a causa for lesão hipofisária, podem ocorrer sinais de tumor no sistema nervoso central (alterações de campos visuais, cefaleia) ou outras endocrinopatias | Concentrações de prolactina, TSH, revisão sobre o uso de fármacos Se houver elevação da prolactina ou TSH, realizar RM do crânio |
SNC = sistema nervoso central; RM = ressonância magnética; TTP = tireotropina. | ||
Avaliação da secreção mamilar
História
A história da doença atual deve incluir:
Se a secreção atual é unilateral ou bilateral
Qual é a cor e se contém sangue ou está tingida de sangue
Quanto tempo durou
Se é espontânea ou ocorre apenas com estimulação do mamilo
Se uma massa ou dor na mama está presente
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, incluindo:
Febre: mastite ou abcesso mamário
Intolerância ao frio, obstipação ou ganho de peso frio: hipotireoidismo
Amenorreia, infertilidade, cefaleia ou distúrbios visuais: tumor da hipófise
A mastite não lactacional pode ser uma mastite periductal, mastite granulomatosa idiopática ou mastite tuberculosa.
A história clínica deve avaliar as causas possíveis de hiperprolactinemia, incluindo insuficiência renal crônica, gestação, doenças hepáticas e doenças tireoidianas, assim como história de infertilidade, hipertensão, depressão, amamentação, padrão menstrual e câncer. Os médicos devem perguntar especificamente sobre fármacos que podem causar liberação de prolactina, como contraceptivos orais, fármacos anti-hipertensivos (p. ex., metildopa, reserpina, verapamil), antagonistas H2 (p. ex., cimetidina, ranitidina), opioides e antagonistas D2 da dopamina (p. ex., muitos fármacos psicoativos, incluindo fenotiazinas e antidepressivos tricíclicos).
Exame físico
O exame físico detalha o exame de mama. Em pacientes do sexo masculino, observa-se a ginecomastia, se presente. Estas são inspecionadas para avaliar simetria, irregularidades da pele, eritema, edema, alterações de cor nos mamilos e na pele e crostas, ulcerações ou retração do mamilo. As mamas são palpadas à procura de nódulos e evidências de linfadenopatia axilar ou na região supraclavicular. Se não houver secreção espontânea, a área ao redor dos mamilos é palpada sistematicamente para estimular a secreção e para identificar quaisquer locais específicos associados à secreção.
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Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a avaliar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Nódulos mamários palpáveis ou alterações cutâneas
Secreção sanguinolenta
Secreção unilateral
Secreção espontânea
Idade ≥ 40 anos
Sexo masculino
Interpretação dos achados
Se há uma massa ou se a secreção é guaiaco-positiva, mesmo se bilateral, deve-se considerar a possibilidade de câncer.
A secreção bilateral e/ou multiductal e guaiaco-negativa sugere causa endócrina.
A presença de qualquer um dos seguintes requer acompanhamento por um cirurgião experiente em doenças mamárias:
Massa mamária
Secreção com sangue ou (guaiaco-positiva)
Secreção unilateral espontânea
História de anormalidade no mamograma ou ultrassom de mama
Para outros achados sugestivos, ver tabela Algumas causas da secreção mamilar.
Exames
Se houver suspeita de causas endócrinas, os seguintes são medidos:
Concentração de prolactina
Concentração de TSH
Se a secreção for guaiaco-positiva, efetua-se o seguinte:
Citologia
Se há uma massa mamária palpável, a avaliação pode incluir
Ultrassonografia, aspiração de cisto ou mamografia
Se não houver massa, porém suspeita de câncer ou se os outros exames forem indeterminados, os seguintes são realizados:
Mamografia
Se os resultados dos exames de imagem ou citológicos (do aspirado do cisto) são anormais, realiza-se biópsia orientada por imagem.
Se a mamografia e ultrassonografia não identificam uma fonte e a secreção é espontânea e provém de um único ducto ou mama, a avaliação pode incluir
Ductografia (imagem com contraste do ducto de leite) ou biópsia orientada por imagem
Tratamento da secreção mamilar
O tratamento da secreção mamilar baseia-se na causa. Se as imagens identificarem uma lesão, realiza-se biópsia com agulha.
Trata-se o câncer de mama como apropriado.
Os papilomas intraductais, que são a causa mais comum de secreção mamilar com sangue, geralmente podem ser excisados após o diagnóstico com biópsia por agulha. O procedimento evita a secreção mamilar adicional e exclui a pequena possibilidade de um câncer coexistente. Papilomas sintomáticos palpáveis ou aqueles com atipia associada devem ser excisados. Papilomas descobertos incidentalmente não requerem excisão.
Trata-se a hiperprolactinemia com fármacos ou remoção cirúrgica de um tumor hipofisário. Tratam-se as doenças hepáticas como apropriado à doença específica.
Pontos-chave
A secreção do mamilo, geralmente, é benigna.
Secreção do mamilo bilateral, multiductal e guaiaco-negativa é geralmente benigna e tem etiologia endócrina.
Secreção espontânea unilateral requer testes diagnósticos; esse tipo de secreção pode ser câncer, particularmente se for sanguinolenta (ou guaiac-positiva).
Existência de nódulo mamário, secreção com sangue (guaiaco-positiva) ou história de mamografia anormal ou ultrassonografia anormal exige acompanhamento por um cirurgião com experiência em patologias mamárias.
