A insuficiência do colo do útero (anteriormente chamada incompetência do colo do útero) é a dilatação do colo do útero indolor, resultando em perda de gestação no 2º trimestre. Pode-se utilizar ultrassonografia transvaginal do colo do útero durante o 2º trimestre para avaliação de risco ou monitoramento. O tratamento é o reforço do colo do útero com sutura cirúrgica (cerclagem).
A incompetência do colo do útero consiste na dilatação indolor do colo do útero, resultando em perda gestacional no 2º trimestre na ausência de contrações clínicas, trabalho de parto ou ambos. A estimativa de incidência varia amplamente (1/100 a 1/2.000).
Etiologia da insuficiência do colo do útero
A causa da insuficiência do colo do útero não é completamente compreendida, mas parece envolver algumas combinações de anormalidades estruturais e fatores bioquímicos (p. ex., inflamação, infecção); esses fatores podem ser genéticos ou adquiridos.
Fatores de risco
A maioria das mulheres com insuficiência do colo do útero não apresenta fatores de risco conhecidos; entretanto, os seguintes fatores de risco foram identificados:
Distúrbios congênitos da síntese do colágeno (p. ex., síndrome de Ehlers-Danlos)
Biópsia cônica prévia (particularmente quando ≥ 1,7 a 2,0 cm do colo do útero são removidos) ou traquelectomia
Prévias lacerações do colo do útero profundas (normalmente secundárias a parto normal ou cesárea)
Prévia dilatação excessiva ou rápida com instrumentos (atualmente é incomum)
Defeitos dos ductos müllerianos (p. ex., útero bicorno ou septado)
≥ 2 perdas fetais prévias durante o 2º trimestre
Recorrência
O risco total de recorrência de perda fetal por causa da insuficiência do colo do útero é provavelmente ≤ 30%, levando à questão de quão amplo é o papel fixo das anormalidades estruturais. O risco é maior para as mulheres com ≥ 2 perdas fetais anteriores no 2º trimestre.
Sinais e sintomas da insuficiência do colo do útero
A insuficiência do colo do útero geralmente é assintomática até ocorrer o parto prematuro. Algumas mulheres apresentam sintomas precoces, como pressão, sangramento ou manchas vaginais, dor abdominal ou lombar não específica ou corrimento vaginal.
O colo do útero pode estar macio, apagado ou dilatado.
Diagnóstico da insuficiência do colo do útero
Ultrassonografia transvaginal em 15 a 16 semanas a 23 a 24 semanas para mulheres com sintomas ou fatores de risco
Normalmente, a insuficiência do colo do útero só é identificada depois que a paciente teve pelo menos um parto após 15 semanas (1).
Suspeita-se do diagnóstico de insuficiência do colo do útero em mulheres com fatores de risco ou sinais e sintomas característicos.
Se houver incerteza quanto à suspeita clínica de incompetência do colo do útero, pode-se monitorar as pacientes a partir de 15 a 16 semanas a 23 a 24 semanas de gestação com ultrassonografia transvaginal seriada para medir o comprimento do colo do útero.
Resultados ultrassonográficos sugestivos incluem
Encurtamento do colo do útero em ≤ 2,5 cm com história de insuficiência do colo do útero
Dilatação do colo do útero
Protusão das membranas fetais no canal do colo do útero
Referência sobre diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Tratamento da insuficiência do colo do útero
Cerclagem do colo do útero
A cerclagem do colo do útero é o reforço do anel do colo do útero com material de sutura não absorvível. A cerclagem parece prevenir o parto prematuro em pacientes com ≥ 2 perdas fetais prévias no 2º trimestre. Cerclagem pode ser indicada com base apenas na história (cerclagem indicada pela história), achados ultrassonográficos mais história (cerclagem indicada pelo ultrassom [1]) ou exame físico em caso de dilatação.
Em geral, realiza-se cerclagem indicada pela história em pacientes com história que sugere fortemente insuficiência do colo do útero, geralmente história ≥ 2 partos em 15 a 24 semanas. Nessas pacientes, realiza-se a cerclagem durante o 1º trimestre de gestação ou antes mesmo da tentativa de gravidez.
Para pacientes com risco incerto de incompetência do colo do útero monitoradas com ultrassonografia seriada para medir o comprimento do colo do útero, normalmente realiza-se uma cerclagem se o comprimento for < 2,5 cm antes de 24 semanas de gestação. Restrição à cerclagem nessas pacientes não parece aumentar o risco de parto prematuro e evita procedimentos de cerclagem desnecessários. Evidências sugerem que a cerclagem pode ajudar a prevenir o parto prematuro em mulheres com história de parto prematuro idiopático e cuja colo do útero tem < 2,0-2,5 cm de comprimento (2).
Se ocorreu dilatação do colo do útero e isso se confirma com exame físico, pode-se fazer uma cerclagem em pacientes selecionadas antes da 24ª semana de gestação. A cerclagem pode ser considerada se for tecnicamente viável e desde que não haja sinais de corioamnionite, sangramento ou trabalho de parto. Esses casos, porém, podem ser controversos e dependem de julgamento clínico e tomada de decisão compartilhada entre médico e paciente.
Se suspeitar-se de trabalho de parto prematuro depois de 22 a 23 semanas, corticoides (para acelerar a maturação pulmonar fetal) e atividade modificada (repouso modificado) também podem ser indicados (2).
Referências sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Pontos-chave
A incompetência do colo do útero consiste na dilatação indolor do colo do útero, resultando em perda gestacional no 2º trimestre de gestação.
Normalmente, o risco de insuficiência do colo do útero não pode ser previsto antes de a paciente ter o primeiro parto prematuro.
Fazer ultrassonografia transvaginal após 15 a 16 semanas para mulheres com sintomas ou fatores de risco.
Os achados que sugerem o diagnóstico são encurtamento do colo do útero para ≤ 2,5 cm, dilatação do colo do útero ou protrusão das membranas fetais no canal do colo do útero.
Tratar as mulheres em risco com cerclagem do colo do útero.
