A síndrome pré-menstrual (SPM) é um transtorno de fase lútea recorrente caracterizado por irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, depressão, edema, mastalgia e cefaleia que ocorre 5 dias antes e geralmente termina poucas horas após o início da menstruação. Transtorno disfórico pré-menstrual é uma forma grave de TPM. O diagnóstico é clínico, baseado nos registros diários da paciente. O tratamento é sintomático com dieta, medicamentos e orienatações.
Cerca de 20 a 50% das mulheres em idade fértil têm TPM; cerca de 5% têm uma forma grave da TPM chamada transtorno disfórico pré-menstrual.
Etiologia da SPM
A causa primária da síndrome pré-menstrual não está clara.
Possíveis causas ou fatores que contribuem incluem
Múltiplos fatores endócrinos [p. ex., hipoglicemia, outras alterações no metabolismo de carboidratos, hiperprolactinemia, flutuações nos níveis circulantes de estrogênio e progesterona, respostas anormais ao estrogênio e progesterona, excesso de aldosterona ou hormônio antidiurético (ADH)]
Predisposição genética
Deficiência de serotonina
Possivelmente deficiências de magnésio e cálcio
O estrogênio e a progesterona, assim como o excesso de aldosterona ou ADH, podem causar retenção hídrica transitória.
Considera-se que a deficiência de serotonina contribua porque as mulheres que são mais afetadas pela síndrome pré-menstrual têm níveis mais baixos de serotonina e porque os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) que aumentam a serotonina, às vezes, aliviam os sintomas da TPM.
Deficiências de magnésio e cálcio podem contribuir.
Sinais e sintomas da síndrome pré-menstrual
O tipo e a intensidade dos sintomas da síndrome pré-menstrual variam de mulher para outra e entre um ciclo e outro. Os sintomas tipicamente começam durante os 5 dias antes da menstruação e terminam algumas horas depois do início da menstruação. Os sintomas podem se tornar mais graves durante estresse ou perimenopausa. Em mulheres na perimenopausa, os sintomas podem persistir até após a menstruação.
Os sintomas mais comuns são irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão e fadiga grave. A redenção hídrica causa edema, ganho transitório de peso e mamas túrgidas e doloridas. Podem ocorrer sensação de peso e pressão na região pélvica e dor lombar. Algumas mulheres, principalmente as mais jovens, têm dismenorreia quando a menstruação se inicia.
Outros sintomas não específicos podem incluir cefaleia, vertigem, parestesias das extremidades, síncope, palpitação, obstipação, náuseas, vômitos e alterações do apetite. Também podem ocorrer acne e neurodermatite.
Doenças preexistentes podem piorar à medida que os sintomas da SPM ocorrem. Eles incluem:
Doenças cutâneas
Problemas oculares (p. ex., conjuntivite)
Transtornos convulsivos (aumento das convulsões)
Doenças do tecido conjuntivo [p. ex., lúpus eritematoso sistêmico (LES, ou lúpus), artrite reumatoide, com surtos]
Doenças respiratórias (p. ex., alergias, infecções)
Enxaqueca
Transtornos do humor (p. ex., depressão, ansiedade)
Distúrbios do sono (p. ex., insônia, hipersonia)
Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)
Algumas mulheres têm transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM — ver também Transtorno disfórico pré-menstrual em Sinais e sintomas de transtornos depressivos), uma forma grave de TPM. No transtorno disfórico pré-menstrual, sintomas ocorrem regularmente e apenas na 2ª fase do ciclo menstrual; os sintomas desaparecem com a menstruação ou logo depois de seu início. O humor é marcadamente depressivo, e ansiedade, irritabilidade e labilidade emocional são pronunciados. Os pensamentos suicidas podem estar presentes. O interesse nas atividades diárias é reduzido.
Em comparação com a síndrome pré-menstrual, o transtorno disfórico pré-menstrual causa sintomas que são graves o suficiente para interferir nas atividades diárias de rotina ou funcionamento geral. O transtorno disfórico pré-menstrual é um transtorno grave, angustiante, incapacitante e muitas vezes subdiagnosticado.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da síndrome pré-menstrual
Para a síndrome pré-menstrual, o diagnóstico baseia-se nos relatos dos sintomas da paciente
Às vezes, inventário da depressão
Para transtorno disfórico pré-menstrual, o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos
A síndrome pré-menstrual é diagnosticada de acordo com os sinais e sintomas físicos (p. ex., distensão abdominal, ganho ponderal, dor nas mamas, edema de mãos e pés). Orientar as mulheres a registrar os sintomas diariamente. Exame físico e testes laboratoriais não são úteis.
Se houver suspeita de transtorno disfórico pré-menstrual, as pacientes são orientadas a fazer diários de seus sintomas por, pelo menos, ≥ 2 ciclos menstruais para determinar a frequência com que os sintomas graves ocorrem.
Para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, as mulheres devem apresentar ≥ 5 dos sintomas a seguir na maior parte da semana antes da menstruação, e os sintomas devem ser mínimos ou ausentes durante a semana depois da menstruação. Os sintomas devem incluir ≥ 1 dos seguintes:
Oscilações acentuadas no humor (p. ex., tristeza súbita)
Irritabilidade ou raiva acentuada ou conflitos interpessoais intensificados
Depressão acentuada, sensação de desesperança ou pensamentos de autodepreciação
Ansiedade acentuada, tensão ou sensação de nervos à flor da pele
Além disso, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente:
Maior perda de interesse nas atividades normais, possivelmente causando afastamento
Dificuldade de concentração
Baixa energia ou fadiga
Alterações acentuadas no apetite, comer demais ou desejos alimentares específicos
Insônia ou hipersonia
Sensação de estar sobrecarregado ou sem controle
Sintomas físicos associados à síndrome pré-menstrual (p. ex., sensibilidade mamária, edema)
Os sintomas também devem ter ocorrido na maioria dos últimos 12 meses e devem ser graves o suficiente para interferirem nas atividades diárias.
Pacientes com sintomas de depressão são avaliadas utilizando um inventário de depressão ou são encaminhadas a um profissional de saúde mental para avaliação formal.
Tratamento da síndrome pré-menstrual
Higiene do sono, exercícios e dieta saudável
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou medicações hormonais
A síndrome pré-menstrual pode ser difícil de tratar. Não existe um único tratamento com eficácia comprovada para todas as mulheres, e poucas mulheres têm alívio completo com um único tipo de tratamento. O tratamento pode, portanto, requerer tentativa e erro, bem como paciência.
Medidas gerais
O tratamento da síndrome pré-menstrual é sintomático, começando com repouso e sono adequados, exercício físico regular e atividades relaxantes. Exercícios regulares podem ajudar a aliviar a distensão abdominal, bem como a irritabilidade, a ansiedade e a insônia. Yoga ajuda algumas mulheres.
Alterações na dieta— aumentar o consumo de proteínas, diminuir o consumo de açúcar, ingerir carboidratos complexos e fazer refeições menores com mais frequência—podem ajudar, assim como aconselhamento, evitando atividades estressantes, treinamento de relaxamento, terapia leve, ajustes no sono e terapia cognitivo-comportamental. Outras estratégias possíveis incluem evitar certos alimentos e bebidas (p. ex., cola, café, cachorro-quente, batata frita, produtos enlatados) e ingerir mais de outros (p. ex., frutas, legumes, leite, alimentos com muitas fibras, carnes de baixo teor de gordura, alimentos com alto teor de cálcio e vitamina D). Suplementos de cálcio (600 mg, duas vezes ao dia) podem diminuir o humor negativo e os sintomas somáticos.
Alguns suplementos alimentares são moderadamente eficazes para reduzir os sintomas; eles são extrato de vitex (Vitex agnus castus L.) que parece diminuir os sintomas físicos, vitamina B6 (não do que 100 mg por dia) e vitamina E.
A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar se as questões de humor são uma grande preocupação, inclusive em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Biofeedback e terapia de imaginação guiada também podem ajudar. Psicoterapia pode ajudar a mulher a aprender a lidar melhor com os sintomas; técnicas de redução do estresse, relaxamento e meditação podem ajudar a aliviar a tensão e a pressão.
Medicamentos
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ajudar a aliviar as dores e a dismenorreia.
Ensaios clínicos randomizados demonstraram que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) melhoram o humor e diminuem os sintomas físicos, como sensibilidade mamária e alterações no apetite. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são os medicamentos de escolha para o alívio da ansiedade, irritabilidade e outros sintomas emocionais, particularmente se estresse não pode ser evitado. ISRSs (p. ex., fluoxetina 20 mg por via oral uma vez ao dia) aliviam de modo eficaz os sintomas da síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual. A dosagem contínua é mais eficaz do que a dosagem intermitente. Nenhum ISRS parece ser mais eficaz do que outro. Ensaios clínicos mostraram que ISRSs são eficazes no tratamento de TDPM; aqueles aprovados para TDPM são fluoxetina, sertralina e paroxetina. Outros ISRSs que se mostraram eficazes em ensaios clínicos são a paroxetina o citalopram e o escitalopram. Pode-se prescrever esses medicamentos continuamente ou somente durante a fase lútea de 14 dias (segunda metade) do ciclo menstrual ou com aumento da dose durante os últimos 14 dias da fase lútea.
Clomipramina, administrada para todo o ciclo ou um semiciclo, alivia de modo eficaz os sintomas emocionais, assim como a nefazodona e venlafaxina alivia, um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN).
Ansiolíticos podem ajudar, mas geralmente são menos desejáveis porque dependência ou vício é possível. Buspirona, que pode ser administrada ao longo do ciclo ou durante a fase lútea tardia, ajuda a aliviar os sintomas de síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual. Os efeitos adversos incluem náuseas, cefaleia, ansiedade e tonturas.
Para algumas mulheres, o uso de medicações hormonais é eficaz. As opções incluem
Contraceptivos orais
Progesterona na forma de supositório vaginal (200 a 400 mg, uma vez ao dia)
Progestogeno oral (p. ex., 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) por 10 a 12 dias no período pré-menstrual
Progestina de longa duração (p. ex., 200 mg de medroxiprogesterona IM a cada 2 a 3 meses)
Mulheres que optam por utilizar um contraceptivo oral para a contracepção pode tomar a drospirenona mais etinilestradiol. Mas o risco de tromboembolia venosa pode ser maior.
Raramente, para sintomas graves ou refratários, o hormônio agonista da liberação de gonadotropinas (GnRH) (p. ex., 3,75 mg de leuprolida IM 3,6 mg de goserelina por via subcutânea, a cada mês) com estrogênio/progestina de baixa dosagem (p. ex., 0,5 mg de estradiol oral, uma vez ao dia, mais 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) são utilizados para minimizar as flutuações cíclicas.
Pode-se aliviar a retenção de líquidos reduzindo a ingestão de sódio e tomando um diurético (p. ex., espironolactona, 100 mg por via oral uma vez ao dia) um pouco antes dos sintomas esperados. Mas minimizar a retenção de líquidos e tomar um diurético não aliviam todos os sintomas e podem não ter nenhum efeito.
Bromocriptina e inibidores da monoaminoxidase não são úteis. Danazol tem efeitos adversos significativos.
Cirurgia
Em mulheres com sintomas graves, ooforectomia bilateral pode aliviar os sintomas porque elimina os ciclos menstruais; indica-se então terapia de reposição hormonal até aproximadamente os 51 anos de idade (idade média para a menopausa).
Pontos-chave
Os sintomas da síndrome pré-menstrual podem ser inespecíficos e variam de uma mulher para outra.
Diagnosticar a TPM com base apenas em sintomas.
Se os sintomas parecem graves e incapacitantes, considerar transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), que muitas vezes é subdiagnosticado, e solicitar que as pacientes registrem os sintomas durante ≥ 2 ciclos; para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, critérios clínicos devem ser atendidos.
Em geral, o tratamento é uma questão de tentar várias estratégias para identificar o que ajuda uma paciente específica; começar com modificações no estilo de vida, então ISRSs, contraceptivos orais ou, às vezes, terapia cognitivo-comportamental.
Reservam-se os agonistas de GNRH e ooforectomia para casos graves.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Lanza di Scalea T, Pearlstein T: Premenstrual dysphoric disorder. Med Clin North Am 103(4):613–628, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.007: This article discusses the definition, etiology, and treatment of premenstrual dysphoric disorder.
Appleton SM: Premenstrual syndrome: Evidence-based evaluation and treatment. Clin Obstet Gynecol (1):52–61, 2018. doi: 10.1097/GRF.0000000000000339: Evidence for diagnosis and treatment is reviewed.
