Dismenorreia

Dismenorreia primária é idiopática e não pode ser explicada por outras doenças ginecológicas (1). Admite-se que a dor resulte de isquemia e contrações uterinas, provavelmente mediadas por prostaglandinas (p. ex., prostaglandina F2-alfa, um potente estimulante e vasoconstritor do miométrio) e outros mediadores inflamatórios produzidos no endométrio secretório e, possivelmente, associadas a contrações uterinas prolongadas e à diminuição do fluxo sanguíneo para o miométrio.

Os fatores que contribuem podem incluir:

• A passagem do tecido menstrual através do colo do útero

• Níveis altos de prostaglandina F2-alfa no líquido menstrual

• Óstio do útero estreito

• Útero mal posicionado

• Ansiedade

A dismenorreia primária tipicamente começa em um ano após a menarca e ocorre quase sempre em ciclos ovulatórios. A dor geralmente ocorre quando a menstruação inicia (ou pouco antes) e persiste durante os primeiros 1 a 2 dias; essa dor, descrita como espasmódica, sobrepõem-se à dor abdominal inferior constante, que pode se irradiar para as costas ou coxas. As pacientes também podem ter mal-estar, fadiga, náuseas, vômitos, diarreia, dor lombar ou cefaleia.

Fatores de risco de sintomas graves incluem:

• Idade precoce da menarca

• Períodos menstruais longos ou intensos

• Tabagismo

• História familiar de dismenorreia

Os sintomas tendem a diminuir à medida que a idade aumenta e após a primeira gestação.

Os sintomas da dismenorreia secundária são decorrentes de anomalias pélvicas. Quase qualquer anormalidade ou processo que pode afetar as vísceras pélvicas pode causar dismenorreia.

As causas comuns da dismenorreia secundária incluem

• Endometriose (a causa mais comum)

• Adenomiose uterina

• Mioma

Causas menos comuns incluem malformações congênitas (p. ex., útero bicorno, útero septado, septo vaginal transverso), cistos e tumores ovarianos, doença inflamatória pélvica, congestão pélvica, aderências intrauterinas, e dispositivos intrauterinos (DIUs), particularmente com cobre.

Em algumas mulheres, a dor ocorre quando o útero tenta expelir tecido em decorrência de óstio do útero extremamente estreito [secundário a conização, procedimento de excisão elétrica por alça (PEEA) ou crioterapia]. Ocasionalmente, a dor resulta de mioma submucoso pediculado ou de pólipo endometrial saliente ao longo do colo uterino.

Fatores de risco para a dismenorreia secundária grave são os mesmos que os para a primária.

Em geral, a dismenorreia secundária inicia-se na idade adulta, a menos que seja provocada por malformações congênitas.

1. 1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.

A história da doença atual deve abranger a história clínica menstrual completa, incluindo a idade de início da menstruação, a duração e a magnitude do fluxo, o período entre as menstruações, a variabilidade do período e a relação das menstruações com os sintomas.

O médico também deve perguntar sobre

• A idade em que os sintomas começaram

• Sua natureza e gravidade

• Fatores que aliviam ou pioram os sintomas (incluindo os efeitos dos contraceptivos)

• Grau de perturbação da vida diária

• Efeito sobre a atividade sexual

• Presença de dor pélvica não relacionada à menstruação

• Resposta a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

• História de dispareunia ou infertilidade (associada à endometriose)

A revisão dos sistemas deve incluir os sintomas concomitantes como náuseas cíclicas, vômitos, distensão abdominal, diarreia e fadiga.

A história clínica deve identificar causas estabelecidas, envolvendo endometriose, adenomiose uterina ou mioma. Deve-se questionar sobre os métodos de contracepção, perguntando, especificamente, sobre o uso de DIU.

A história cirúrgica anterior deve identificar procedimentos que aumentem o risco de dismenorreia, como conização do colo do útero e ablação endometrial.

O exame pélvico deve concentrar-se na detecção das causas de dismenorreia secundária. Examina-se o colo do útero à procura de dor à palpação, secreção, estenose do colo do útero ou prolapso de pólipo, ou mioma. Realiza-se o exame bimanual para verificar massas uterinas e consistência uterina (um útero lodoso ocorre na adenomiose), massas anexiais, espessamento do septo retovaginal, induração do fundo de saco e nodularidade do ligamento uterossacral.

Examina-se o abdome procurando evidências de achados anormais, como sinais de peritonite.

Os achados a seguir são especialmente preocupantes em pacientes com dismenorreia:

• Dor nova ou de início recente

• Dor intermitente

• Febre

• Corrimento do colo do útero purulento

• Evidências de peritonite

Os achados preocupantes sugerem uma causa de dor pélvica diferente da dismenorreia.

Suspeita-se de dismenorreia primária se

• Os sintomas começam logo após a menarca ou durante a adolescência.

Suspeita-se de dDismenorreia secundária se

• Os sintomas começam após a adolescência.

• Pacientes têm causas conhecidas, incluindo adenomiose uterina, mioma, óstio do útero estreito, massa que provoca protrusão pelo óstio do útero ou, particularmente, endometriose.

A endometriose é considerada em pacientes com massas nos anexos, espessamento do septo retovaginal, induração de fundo de saco, nodulação do ligamento uterossacral ou, ocasionalmente, lesões inespecíficas da vagina, da vulva ou do colo uterino.

Têm o objetivo de excluir doenças ginecológicas estruturais. A maioria das pacientes deve ser submetida a

• Teste de gravidez

• Ultrassonografia pélvica

Deve-se fazer testes de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentam dor pélvica. Se houver suspeita de doença inflamatória pélvica, efetuam-se culturas do colo do útero.

Ultrassonografia pélvica é altamente sensível para massas pélvicas (p. ex., cistos ovarianos, miomas, endometriose, adenomiose uterina) e pode localizar DIUs anormalmente localizados.

Se esses testes forem inconclusivos e os sintomas persistirem, pode-se fazer histerossalpingografia e sono-histerografia para identificar pólipos endometriais, miomas submucosos ou anormalidades congênitas. Pode ser necessário realizar uma RM para caracterizar completamente as anomalias congênitas.

Se os resultados de todos os outros testes forem inconclusivos, pode-se fazer laparoscopia, sobretudo se houver suspeita de endometriose.

Medidas para melhorar o bem-estar geral da paciente (p. ex., repouso e sono adequados, exercícios regulares) podem ser úteis. . Algumas pacientes acham que uma compressa quente (utilizada com segurança para evitar queimaduras) aplicada ao abdome inferior alivia a dor.

Sugeriram-se outras intervenções como sendo potencialmente eficazes. Consistem em dieta pobre em gordura e suplementos nutricionais como ácidos graxos ômega-3, linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Poucos dados corroboram a utilidade dessas intervenções; entretanto, elas são de baixo risco.

Mulheres com dismenorreia primária são tranquilizadas sobre a ausência de outros distúrbios ginecológicos.

Se a dor é incômoda, AINEs (que aliviam a dor e inibem as prostaglandinas) são geralmente tentados. Em geral, iniciam-se os AINEs 24 a 48 horas antes, sendo mantidos por 1 a 2 dias após o início da menstruação.

Se AINEs não forem eficazes, pode-se tentar a supressão da ovulação com contraceptivo de estrogênio/progestina.

Em geral, um AINE ou um AINE mais um contraceptivo de estrogênio/progestina costuma ser eficaz (1).

Outra terapia hormonal, como danazol, progestinas (p. ex., levonorgestrel, etonogestrel e acetato de medroxiprogesterona de depósito), agonistas do hormônio liberador de gonadotropina ou DIU liberador de levonorgestrel podem diminuir a intensidade dos sintomas de dismenorreia.

Pode-se tratar a endometriose farmacologicamente ou com fulguração cirúrgica das lesões.

Para dor intratável de origem desconhecida, neurectomia pré-sacral laparoscópica ou ablação do nervo uterossacral foi eficaz em algumas pacientes por até 12 meses.

A hipnose está sendo avaliada como tratamento. Outras terapias não farmacológicas propostas, como acupuntura, acupressão, terapia quiroprática, estimulação nervosa elétrica transcutânea e adesivos transdérmicos de nitroglicerina (que inibem as contrações uterinas), não foram bem estudadas, mas podem beneficiar alguns pacientes.

1. 1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096