A febre por mordedura de rato é causada por Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus. Os sintomas da forma estreptobacilar incluem febre, exantema e artralgias. A forma espiralar provoca febre recidivante, exantema e linfadenite regional. O diagnóstico é clínico, confirmado por cultura (da forma estreptobacilar) e, algumas vezes, por aumento de títulos de anticorpos. O tratamento é feito com penicilina ou doxiciclina.
A febre por mordedura de rato é transmitida a seres humanos em até 10% das mordidas de rato. Porém, pode não haver qualquer história de mordida de rato. A febre por mordedura de rato é mais comumente causada por mordidas de rato, mas pode ser causada pela mordida de qualquer roedor ou de um predador que ataque os roedores. As formas estreptobacilares e espiralares afetam principalmente moradores urbanos que vivem em condições de superpopulação e pessoal de laboratório biomédico.
O organismo causador típico varia de acordo com a região geográfica:
Estados Unidos e Europa: geralmente Streptobacillus moniliformis
Ásia: em geral, o bastonete Gram-negativo espiralado Spirillum minus
Febre estreptobacilar por mordedura de rato
Febre estreptobacilar por mordedura de rato é causada pelo bacilo Gram-negativo pleomórfico S. moniliformis, um microrganismo presente na orofaringe de ratos saudáveis. Epidemias foram associadas à ingestão de leite não pasteurizado, contaminado por S. moniliformis (febre de Haverhill), mas a infecção normalmente é consequência de mordedura de rato ou camundongo silvestre. Também foram implicados outros roedores e doninhas.
A lesão primária normalmente cicatriza com rapidez, mas depois de um período de incubação de 1 a 22 dias (normalmente < 10 dias), uma síndrome viral-símile se desenvolve abruptamente, provocando calafrios, febre, vômitos, cefaleia, dores no dorso e nas articulações. A maioria dos pacientes desenvolve exantema morbiliforme petequial nas mãos e nos pés aproximadamente 3 dias depois. Poliartralgia migratória ou artrite séptica, geralmente afetando grandes articulações, manifesta-se em muitos pacientes dentro de 1 semana e, sem tratamento, pode persistir por vários dias ou meses. A febre pode retornar, ocorrendo de forma irregular ao longo de um período de semanas a meses.
Endocardite bacteriana, artrite séptica e abscessos cerebrais ou em outros tecidos são raros, porém, graves. Alguns pacientes apresentam derrame pericárdico e líquido amniótico infectados.
A febre de Haverhill (eritema arthriticum epidemicum) assemelha-se à febre por mordedura de rato percutânea adquirida, mas com faringite e vômitos mais proeminentes.
Febre espiraliforme por mordedura de rato (sodoku)
S. minus é um bacilo Gram-negativo em forma de hélice. A infecção é adquirida pela mordedura de um rato ou, ocasionalmente, um camundongo. A ingestão do organismo não provoca doença. A lesão por mordida geralmente começa a cicatrizar, a inflamação reincide no local após 4 a 28 dias (normalmente > 10 dias), acompanhada por febre recorrente e linfadenite regional. Às vezes, exantema urticariforme vermelho-marrom se desenvolve, mas é menos proeminente que o exantema estreptobacilar. Sintomas sistêmicos geralmente acompanham a febre, mas a artrite é rara. Em geral, em pacientes sem tratamento, ciclos de 2 a 4 dias de febre são recorrentes por 4 a 8 semanas, mas episódios febris raramente recorrem por > 1 ano.
Diagnóstico da febre por mordedura de rato
Avaliação clínica
Cultura (da forma estreptobacilar) e, às vezes, aumento da titulação de anticorpos
O diagnóstico da febre por mordedura de rato é clínico. Em geral, pode-se diferenciar clinicamente as duas formas uma da outra:
Local da mordida: o local da mordida na febre por mordedura de rato de origem estreptobacilar, se presente, costuma cicatrizar rapidamente, com inflamação residual mínima e sem linfadenopatia regional significativa, enquanto o local da mordida na febre por mordedura de rato de origem espiraliforme persiste, torna-se endurecido e pode ulcerar, com linfadenopatia regional associada.
Articulações: na febre por mordedura de rato de origem estreptobacilar, a poliartralgia migratória é frequente e há artrite séptica das grandes articulações em alguns pacientes, enquanto na febre por mordedura de rato de origem espiraliforme, as manifestações articulares são raras.
Pele: o exantema na febre por mordedura de rato de origem estreptobacilar é maculopapular, petequial ou purpúrica. Pode haver desenvolvimento de vesículas hemorrágicas nas extremidades periféricas, especialmente nas mãos e nos pés, que são muito sensíveis à palpação. O exantema na febre por mordedura de rato de origem espiraliforme consiste em máculas marrom-avermelhadas com urticária ocasional.
Confirmação da febre estreptobacilar por mordedura de rato
Confirma-se o diagnóstico da febre estreptobacilar por mordedura de rato por cultura de sangue ou de líquido sinovial. Aglutininas mensuráveis desenvolvem-se durante a segunda ou terceira semana e são importantes para o diagnóstico, se houver aumento nos títulos. Os exames de PCR (polymerase chain reaction) ou ELISA podem auxiliar. A contagem de leucócitos varia de 6.000 a 30.000/mcL (entre 6 e 30 × 109/L). Sorologias para sífilis não treponêmica (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] ou testes rápidos de reagina no plasma) podem ser falsamente positivos.
Confirmação da febre espiraliforme por mordedura de rato
Confirma-se o diagnóstico da febre espiraliforme por mordedura de rato por
Visualização direta de Spirillum a partir de esfregaços de sangue ou tecido de lesões ou linfonodos
Coloração de Giemsa ou exame de campo escuro do sangue de camundongos inoculados
A visualização direta é necessária porque S. minus não pode ser cultivado em meios sintéticos. A contagem de leucócitos varia de 5.000 a 30.000/microL (entre 5 e 30 × 109/L).
Os resultados do teste ventrículo direito RL são falso-positivos em metade dos pacientes. A doença pode ser confundida facilmente com malária, meningococcemia ou infecção por Borrelia recurrentis, todas caracterizadas por febre recorrente.
Prognóstico da febre por mordedura de rato
Não tratada, a febre da mordedura do rato tem letalidade de cerca de 10%.
Tratamento da febre por mordida de rato
Penicilina ou doxiciclina
O tratamento da febre estreptobacilar por mordedura de rato e da febre espirilar por mordedura de rato consiste em um ciclo de 14 dias de antibióticos que geralmente começa com um antibiótico IV durante 6 a 7 dias antes de alternar para um antibiótico oral.
O antibiótico IV costuma ser um dos seguintes:
Penicilina G 200.000 unidades a cada 4 horas
Ceftriaxona (1 g uma vez ao dia)
Uma dose IV mais alta de penicilina G pode ser preferível para pacientes com doença grave.
Após 6 ou 7 dias, os pacientes que apresentam melhora clínica podem alternar para um dos seguintes antibióticos orais a fim de completar o curso de 14 dias:
Amoxicilina 500 mg 3 vezes ao dia
Ampicilina 500 mg 4 vezes ao dia
Penicilina V 500 mg 4 vezes ao dia
Pacientes com doença leve podem receber antibióticos orais durante todo o curso de tratamento. Administra-se doxiciclina, 100 mg, por via oral, a cada 12 horas durante 14 dias para pacientes alérgicos à penicilina.
Pacientes com endocardite por S. moniliformis requerem alta dose de penicilina G mais estreptomicina ou gentamicina por 4 semanas.
