Coqueluche é uma doença altamente contagiosa que ocorre principalmente em crianças e adolescentes e é causada pela bactéria gram-negativa Bordetella pertussis. Os sintomas são inicialmente aqueles de uma infecção do trato respiratório superior inespecífica, seguida de tosse paroxística ou espasmódica que geralmente termina com uma inspiração prolongada, aguda e estridente (o estridor). O diagnóstico é feito por cultura de nasofaringe, PCR (polymerase chain reaction) e testes sorológicos. O tratamento é feito com antibióticos macrolídeos. A prevenção inclui imunização e, quando necessário, profilaxia pós-exposição.
Infecção por B. pertussis ocorre apenas em seres humanos; não há reservatórios animais. B. bronchiseptica, que causa tosse de kennel em cães e gatos, pode causar infecção em pacientes imunocomprometidos (1).
A transmissão é principalmente por secreções respiratórias aerossolizadas que contêm B. pertussis (um pequeno cocobacilo Gram-negativo não móvel) de pacientes infectados, particularmente nas fases paroxísticas catarrais e precoces. A infecção é altamente contagiosa e causa doença em ≥ 80% dos contatos próximos. A transmissão por contato com artigos contaminados é rara. Pacientes geralmente não são infectantes após a 3ª semana da fase paroxística.
A coqueluche é uma doença infantil prevenível por vacina endêmica em todo o mundo e com incidência crescente. Sua incidência nos ciclos dos Estados Unidos, com picos de incidência a cada 3 a 5 anos. Nos Estados Unidos, a taxa de casos na década de 1980 foi a menor de todos os tempos de cerca de 1/100.000 habitantes que, em 2014, aumentou para cerca de 10/100.000. O relatório de 2022 sobre vigilância publicado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relatou uma incidência de 0,7/100.000 (2). O aumento observado da década de 1980 até 2014 pode ser atribuído a
Enfraquecimento da imunidade em adolescentes e adultos previamente vacinados
Alguns pais que recusam vacinar seus filhos (ver Hesitação vacinal)
Esses pacientes desprotegidos podem adoecer; além disso, adolescentes e adultos desprotegidos são um reservatório importante de B. pertussis e são, portanto, muitas vezes fonte de infecção para os recém-nascidos desprotegidos < 1 ano (que tiveram o maior aumento na incidência anual e a maior taxa de letalidade). A coqueluche também é grave em idosos. A virulência das cepas epidêmicas pode estar aumentando.
Nos Estados Unidos, em 2022, houve 2.388 casos de coqueluche e 3 mortes. Um fator que contribui para a diminuição da incidência entre 2014 e 2022 é o aumento da imunização, particularmente para adultos e gestantes. A incidência por 100.000 foi mais alta em bebês < 6 meses de idade (7,8) (2). Pessoas > 20 anos de idade representaram 45,6% dos casos notificados (2).
Um surto da doença não confere imunidade natural por toda a vida, mas infecções e surtos secundários em adolescentes e adultos previamente vacinados cuja imunidade caiu costumam ser leves e frequentemente não reconhecidos.
Complicações causadas pela coqueluche
Complicações respiratórias são muito comuns, incluindo asfixia em lactentes. Otite média frequentemente ocorre. Broncopneumonia (também comum no idoso) pode ser fatal em qualquer idade.
Convulsões são comuns em lactentes, mas raras em crianças mais velhas.
Hemorragia no cérebro, nos olhos, na pele e nas mucosas pode resultar de paroxismos intensos e de consequente anoxia. Hemorragia cerebral, edema cerebral e encefalite tóxica podem resultar em paralisia espástica, deficit intelectual ou outros distúrbios neurológicos.
Herniação umbilical e prolapso retal ocorrem ocasionalmente.
Paracoqueluche
Causada por B. parapertussis, pode ser clinicamente indiferenciável de coqueluche, mas geralmente é mais leve e menos frequentemente fatal.
Referências gerais
1. Yacoub AT, Katayama M, Tran J, Zadikany R, Kandula M, Greene J. Bordetella bronchiseptica in the immunosuppressed population - a case series and review. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014031. Publicado em 7 de abril de 2014. doi:10.4084/MJHID.2014.031
2. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2022 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2023.
Sinais e sintomas da coqueluche
O período de incubação é de aproximadamente 7 a 10 dias (máximo de 3 semanas). B. pertussis invade a mucosa respiratória, aumentando a secreção de muco, que é inicialmente líquido e então torna-se viscoso e consistente.
Doença não complicada dura cerca de 6 a 10 semanas e consiste de 3 fases:
Catarral
Paroxística
Convalescente
A fase catarral se inicia de forma insidiosa, geralmente com espirros, lacrimejamento ou outros sinais de coriza, anorexia, apatia e uma incômoda tosse seca noturna que gradualmente se torna diurna. Pode haver rouquidão. Febre é rara.
Após 10 a 14 dias, a fase paroxística se inicia com um aumento na gravidade e na frequência da tosse. Crises repetidas ≥ 5 tosses fortes, rapidamente sucessivas, ocorrem durante uma única expiração e são seguidos pelo estridor — uma inspiração rápida e profunda. Secreção viscosa copiosa pode ser expelida ou borbulhar nas narinas durante ou após os paroxismos. Vômitos são característicos. Em lactentes, acessos sufocantes (com ou sem cianose) podem ser mais comuns do que estridor.
Os sintomas diminuem quando se inicia a fase convalescente, geralmente dentro de 4 semanas após o início. A duração média da doença é de aproximadamente 7 semanas (variando de 3 semanas a 3 meses ou mais). Tosse paroxística pode recorrer por meses, geralmente induzida pelo trato respiratório ainda sensibilizado por uma irritação causada por infecções do trato respiratório superior.
Diagnóstico da coqueluche
Culturas e nasofaríngeas, testes de anticorpos por fluorescência direta e PCR (reação em cadeia da polimerase)
Exames sorológicos
Deve-se suspeitar de coqueluche em pacientes com tosse que dura ≥ 2 semanas e que têm pelo menos 1 dos seguintes (1):
Estridor inspiratório
Paroxismos para tosse
Emese pós-tussive
Ocorrência durante um surto conhecido ou suspeito (2)
O diagnóstico é feito sempre que o médico suspeitar de coqueluche.
A fase catarral é frequentemente difícil de ser distinguida de bronquite ou gripe. Também devem ser consideradas infecções por adenovírus e tuberculose.
Culturas de amostras nasofaríngeas são positivas para B. pertussis em 80 a 90% dos casos nas fases catarrais e paroxísticas iniciais. Como são necessários meios especiais e incubação prolongada, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita de coqueluche.
Testes específicos com anticorpos fluorescentes em amostras de nasofaringe fazem diagnóstico preciso de coqueluche, mas não são tão sensíveis quanto a cultura. Sorologias de fase aguda e convalescente pareadas podem ser úteis, particularmente após a fase catarral.
PCR das amostras nasofaríngeas é o teste preferido; quando feito nas primeiras 4 semanas (estágios catarral e paroxístico), tem a maior sensibilidade (90 a 100%) e especificidade de até 100% (3).
A contagem de leucócitos geralmente permanece entre 15.000 e 20.000/mcL (15 and 20 × 109/L), mas pode ser normal ou chegar a 60.000/mcL (60 × 109/L), geralmente com 60 a 80% de linfócitos pequenos. Linfocitose acentuada em bebês < 6 meses de idade indica um prognóstico desfavorável (4).
A paracoqueluche é identificada por cultura ou técnica de anticorpo fluorescente.
Referências sobre diagnóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (Whooping Cough). Surveillance & Reporting. Acessado em 24 de janeiro de 2024.
2. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, et al. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Am J Public Health. 1988;78(7):833-836. doi:10.2105/ajph.78.7.833
3. Lee AD, Cassiday PK, Pawloski LC, et al. Clinical evaluation and validation of laboratory methods for the diagnosis of Bordetella pertussis infection: Culture, polymerase chain reaction (PCR) and anti-pertussis toxin IgG serology (IgG-PT). PLoS One. 2018;13(4):e0195979. Publicado em 13 de abril de 2018. doi:10.1371/journal.pone.0195979
4. Coquaz-Garoudet M, Ploin D, Pouyau R, et al. Malignant pertussis in infants: factors associated with mortality in a multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11(1):70. Publicado em 17 de maio de 2021. doi:10.1186/s13613-021-00856-y
Tratamento da coqueluche
Cuidados de suporte
Eritromicina ou azitromicina
Hospitalização com isolamento respiratório contra gotículas respiratórias é recomendada para lactentes gravemente enfermos. O isolamento é mantido até que os antibióticos tenham sido administrados durante 5 dias.
Em lactentes, sucção para remover o excesso de muco da garganta pode ser vital. Ocasionalmente, são necessários oxigênio e traqueostomia ou entubação nasotraqueal. Expectorantes, inibidores da tosse e sedação discreta são insignificantes.
Como qualquer distúrbio pode precipitar tosse paroxística intensa com anoxia, crianças gravemente enfermas devem ser mantidas em um quarto escuro, quietas e ser perturbadas o mínimo possível.
Pacientes tratados em casa devem ser isolados, em particular no caso de lactentes suscetíveis, por pelo menos 4 semanas após o início da doença e até que os sintomas desapareçam.
A administração de antibióticos durante a fase catarral demonstrou ajudar a melhorar a doença. Depois que os paroxismos se estabelecem, descobriu-se que os antibióticos têm um efeito clínico limitado, mas ainda assim são recomendados para limitar a disseminação.
Os antibióticos preferidos são
Eritromicina por 14 dias
Azitromicina por 5 dias
Azitromicina é preferível em lactentes com ≤ 6 semanas de idade porque eritromicina tem maior risco de estenose hipertrófica do piloro infantil (1).
Sulfametoxazol-trimetoprima pode ser substituído em pacientes ≥ 2 meses que são intolerantes ou hipersensíveis aos antibióticos macrolídeos.
Também devem ser utilizados antibióticos para complicações bacterianas, como broncopneumonia e otite média.
Referência sobre o tratamento
1. Maheshwai N. Are young infants treated with erythromycin at risk for developing hypertrophic pyloric stenosis?. Arch Dis Child. 2007;92(3):271-273. doi:10.1136/adc.2006.110007
Prevenção da coqueluche
Imunização
Imunização ativa contra coqueluche é recomendada para todos os lactentes, crianças, adolescentes e adultos, incluindo gestantes.
Para crianças com menos de 7 anos de idade, consulte Vacina contra difteria-coqueluche-tétano, para obter informações adicionais, incluindo indicações, contraindicações e precauções, dosagem e administração e efeitos adversos.
Para pessoas com mais de 7 anos de idade, consulte Vacina contra tétano-difteria para obter informações adicionais, incluindo indicações, contraindicações e precauções, dosagem e administração e efeitos adversos.
A imunidade após infecção natural dura aproximadamente 20 anos.
Contatos próximos < 7 anos que tomaram < 4 doses da vacina devem completar o esquema de vacinação infantil recomendado.
Profilaxia pós-exposição
Deve-se administrar antibióticos pós-exposição a contatos domiciliares em 21 dias do início da tosse no primeiro paciente, independentemente de terem sido vacinados ou não.
Antibióticos pós-exposição também devem ser administrados para as seguintes pessoas com alto risco de doença grave dentro de 21 dias da exposição, independentemente de terem sido vacinadas ou não:
Lactentes com < 12 meses
Mulheres no 3º trimestre de gestação
Todas as pessoas com doenças potencialmente exacerbadas por infecção por coqueluche (p. ex., imunodeficiência, asma moderada a grave e/ou doença pulmonar crônica)
Pessoas que têm contato próximo com recém-nascidos < 12 anos, gestantes ou pacientes com doenças que podem resultar em enfermidade ou complicações graves
Todas as pessoas em ambientes de alto risco que incluam crianças < 12 anos ou mulheres no 3º trimestre de gestação (p. ex., creches, maternidades, unidade de terapia intensiva neonatal)
Essas pessoas devem receber um curso padrão de 5 dias de azitromicina. Um curso de 7 a 14 dias de eritromicina ou claritromicina (7 dias) é uma alternativa. Para lactentes < 1 mês, azitromicina é preferida para profilaxia pós-exposição.
Pontos-chave
A coqueluche é uma infecção respiratória que pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum e mais provável de ser fatal em crianças, particularmente recém-nascidos < 6 meses.
A fase catarral com sintomas de infecção das vias respiratórias superiores é seguida por uma fase paroxística com episódios repetidos de tosse rápida e consecutivos, seguida por inspiração profunda apressada (o estridor).
A doença dura cerca de 7 semanas, mas a tosse pode continuar por meses.
Diagnosticar utilizando PCR (polymerase chain reaction) ou culturas nasofaríngeas; meios especiais são necessários.
Tratar com um antibiótico macrolídeo para melhorar a doença (durante a fase catarral) ou minimizar a transmissão (durante a fase paroxística e mais tarde).
Prevenir a doença administrando uma vacina acelular contra coqueluche como parte da imunização programada e administrar doses de reforço em intervalos variados; tratar contatos próximos com um macrolídeo.
Não ter a doença nem ser vacinado fornece proteção por toda a vida, embora qualquer doença subsequente tenda a ser mais leve.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
MSD Veterinary Manual: Kennel Cough
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis (Whooping Cough): Clinicians
