Teste de estresse

Dá-se preferência ao exercício em vez de fármacos para o aumento da demanda cardíaca, pois reproduz melhor os estressores que induzem isquemia. Em geral, o paciente caminha em uma esteira convencional, seguindo o protocolo de Bruce ou um esquema de esforço semelhante, até que a frequência cardíaca-alvo seja atingida ou surjam sintomas. O protocolo de Bruce (mais comumente utilizado) aumenta a velocidade e a inclinação da esteira de forma progressiva e grosseiramente a intervalos de 3 minutos.

Normalmente, utiliza-se o teste de estresse farmacológico quando o paciente não pode andar na esteira por um período suficiente para alcançar a frequência cardíaca-alvo por falta de condicionamento físico, enfermidades musculoesqueléticas, obesidade, doença arterial periférica ou outras. Fármacos utilizados são dipiridamol IV adenosina, regadenoson e dobutamina.

Dipiridamol aumenta a adenosina endógena, causando vasodilatação das artérias coronárias. Isso aumenta o fluxo sanguíneo miocárdico das artérias coronárias normais, mas não das artérias distais à estenose, criando o fenômeno de “roubo” das artérias estenosadas e desequilíbrio da perfusão. A isquemia induzida por dipiridamol ou outros efeitos adversos (p. ex., náuseas, vômito, cefaleia ou broncoespasmo) ocorre em cerca de 10% dos pacientes, mas tais efeitos podem ser revertidos pela aminofilina intravenosa. Ocorrem reações graves em < 1% dos pacientes. As contraindicações incluem asma infarto do miocárdio agudo, angina de peito instável, estenose aórtica grave e hipotensão sistêmica (PA sistólica < 90 mmHg).

A adenosina tem o mesmo efeito do dipiridamol, mas deve ser administrada por infusão IV contínua, pois é degradada rapidamente no plasma. Os efeitos adversos incluem rubor transitório, dor torácica e taquicardia que podem ser revertidos interrompendo a infusão.

Regadenoson é um agonista da adenosina mais seletivo do que dipiridamol ou adenosina e é não inferior para o diagnóstico de isquemia com menos efeitos adversos e melhor facilidade de administração.

A dobutamina é uma droga inotrópica, cronotrópica e vasodilatadora utilizada principalmente quando existem contraindicações ao dipiridamol e à adenosina (p. ex., para pacientes com asma ou bloqueio atrioventricular de 2º grau) e quando se utiliza a ecocardiografia como método de imagem. A dobutamina deve ser utilizada com cautela em portadores de hipertensão grave ou arritmia, obstrução da via de saída do VE, múltiplos infartos do miocárdio prévios ou infarto agudo do miocárdio.

O ECG é sempre utilizado com teste de estresse para diagnosticar doença coronariana e ajuda a determinar o prognóstico. ECG de estresse isolado (isto é, sem ecocardiografia ou cintilografia com radionuclídeos) é mais útil em pacientes com

• Probabilidade intermediária de doença coronariana baseada em idade e sexo

• ECG normal em repouso

O diagnóstico inclui a avaliação da resposta do segmento ST (que é uma medida de isquemia subendocárdica global), da reposta da PA e dos sintomas do paciente.

A sensibilidade média é de 67%, e a especificidade média é de 72%. Sensibilidade e especificidade são menores em mulheres, em parte porque a incidência de DC é mais baixa em mulheres jovens e de meia-idade. O prognóstico piora com a profundidade do infradesnível do segmento ST.

A cintilografia com radionuclídeos de perfusão miocárdica é mais sensível (85 a 90%) e específica (70 a 80%) do que o teste ergométrico. Combinar os resultados dos dois testes aumenta a sensibilidade para doença coronariana.

A cintilografia de perfusão miocárdica é particularmente útil para pacientes com

• Anormalidades basais do ECG que podem interferir na interpretação das alterações do ECG durante o teste de esforço (p. ex., bloqueio de ramo, portadores de marca-passo com frequência fixa e efeitos digitálicos).

• Alta probabilidade de falso-positivos no ECG de esforço (p. ex., mulheres na pré-menopausa e pacientes com prolapso da valva mitral)

Esse exame de imagem pode auxiliar na determinação da significância funcional da estenose coronariana, identificada pela angiografia coronariana, quando os cirurgiões estiverem escolhendo lesões para a implantação de enxerto ou dilatação por angioplastia coronária transluminal percutânea.

A ecocardiografia é útil quando são necessárias informações adicionais além da perfusão. A ecocardiografia detecta anormalidades no movimento da parede que são um sinal de isquemia regional e, utilizando técnicas de Doppler, ajuda a avaliar valvopatias que contribuem ou resultam de isquemia ou distúrbios valvulares não relacionados à isquemia, mas que merecem avaliação concomitante.

Classicamente, o ecocardiograma é realizado um pouco antes e logo após o teste de esforço em esteira ou durante a infusão de dobutamina.

A ecocardiografia é relativamente portátil, não utiliza radiação ionizante, o tempo de aquisição é rápido e não é dispendiosa, mas é difícil de ser obtida em pacientes com obesidade, portadores de DPOC e hiperinsuflação pulmonar. Realizada por especialistas, a ecocardiografia de estresse tem valor preditivo semelhante ao da cintilografia pulmonar.

Considera-se ecocardiografia hemodinâmica de estresse em indivíduos específicos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

A ventriculografia com radionuclídeos é eventualmente utilizada com teste de esforço, em vez da ecocardiografia, para avaliação da fração de ejeção durante o esforço, que é o melhor indicador prognóstico em pacientes com doença coronariana.

Normalmente, a fração de ejeção é ≥ 5 pontos percentuais mais elevada durante o esforço que no repouso. A disfunção ventricular (p. ex., decorrente de valvopatias, cardiomiopatias ou doença coronariana) pode diminuir a fração de ejeção durante esforço abaixo do valor basal ou impedir seu aumento.

Nos portadores de doença coronariana, a sobrevida em 8 anos é de 80% com fração de ejeção durante esforço de 40 a 49%, 75% com fração de ejeção durante esforço de 30 a 39% e 40% com fração de ejeção durante esforço < 30%.