A cintilografia utilizam detector especial (câmera gama) para criar a imagem após a injeção de material radioativo. Esse teste é feito para avaliar
Outras doenças cardíacas
A cintilografia podem expor os pacientes a quantidades semelhantes de radiação do que exames comparáveis com TC. Entretanto, como o material radioativo permanece no paciente por certo período, alarmes sofisticados de radiação (p. ex., em aeroportos) podem ser deflagrados por vários dias após o exame
Tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT)
Imagem fornecida por James R. Corbett, MD.
Técnicas planares, que produzem uma imagem 2-D, são raramente utilizadas; SPECT, que utiliza um sistema de câmeras giratórias e reconstrução tomográfica para produzir uma imagem 3-D, é mais comum nos Estados Unidos. Com sistemas SPECT de múltiplas cabeças, geralmente a imagem pode ser obtida em ≤ 10 minutos. A comparação visual entre as imagens do estresse e as imagens tardias pode ser suplementada pelas exposições quantitativas. Com SPECT, podem ser identificados:
Anormalidades inferiores e posteriores
Pequenas áreas de infarto
Vasos responsáveis pelo infarto
É possível quantificar a massa de miocárdio infartado e viável, auxiliando na avaliação do prognóstico.
Cintilografia de perfusão miocárdica
Na cintilografia de perfusão miocárdica, os radionuclídios infundidos IV são captados pelos tecidos cardíacos proporcionalmente em relação à perfusão; assim, áreas de menor captação representam as regiões de isquemia absoluta ou relativa.
A atenuação da atividade miocárdica por tecidos moles sobrejacentes pode provocar resultados falso-positivos. A atenuação pelo tecido mamário em mulheres é especialmente comum. A atenuação pelo diafragma e conteúdos abdominais pode provocar defeitos espúrios na parede inferior em ambos os sexos, mas é mais comum em homens. Há maior probabilidade de ocorrer atenuação com tecnécio-99m (99mTc) do que com tálio-201 (Tl-201).
Indicações
A cintilografia de perfusão miocárdica é utilizada com testes de estresse para
Avaliar pacientes com dor torácica de origem incerta
Determinar o significado funcional da estenose arterial coronariana vista na angiografia
Determinar o significado funcional dos vasos colaterais vistos na angiografia
Avaliar o sucesso das intervenções de reperfusão (p. ex., cirurgia de revascularização do miocárdio [CRM], intervenção percutânea, trombólise)
Estimar o prognóstico depois de infarto do miocárdio
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Após IAM, a cintilografia de perfusão miocárdica pode auxiliar a estimar o prognóstico porque pode revelar a extensão da anormalidade da perfusão decorrente de IAM, extensão da cicatriz decorrente de infartos prévios e área de peri-infarto residual ou outras áreas de isquemia reversível.
Protocolos e agentes utilizados em exames de imagem
Vários protocolos são utilizados com base no agente utilizado, eles incluem
Tálio-201 (Tl-201) radioativo
Marcadores com tecnécio-99m (Tc-99m) (sestamibi, tetrofosmina e teboroxima)
Ácidos graxos marcados com iodo-123 (I-123)
I-123-metaiodobenzilguanidina (MIBG)
Tálio-201 radioativo (Tl-201), que age como um análogo ao potássio, era o marcador original utilizado em testes de estresse. É injetado no pico do esforço e captado em imagem por SPECT, seguido, 4 horas depois, de nova injeção de metade da dose original durante o repouso e repetição do SPECT. O objetivo desse protocolo é avaliar os defeitos reversíveis de perfusão que podem exigir intervenção. Após o teste de esforço, o desequilíbrio de perfusão entre áreas irrigadas por artérias coronárias normais e artérias distais à estenose aparece como diminuição relativa da captação de Tl-201 nas áreas irrigadas pelas artérias estenosadas. A sensibilidade do teste de esforço com Tl-201 para doença coronariana é semelhante quando se utiliza o método de imagem após esforço ou estresse farmacológico. O uso de Tl-201 diminuiu recentemente em favor de agentes com melhor qualidade de imagem e doses mais baixas de radiação.
Vários marcadores de perfusão miocárdica com tecnécio-99m (Tc-99m) foram desenvolvidos porque as características das imagens do Tl-201 não são ideais para câmaras de raios gama. Os marcadores são sestamibi (comumente utilizado), tetrofosmina e teboroxima (ver tabela Marcadores de perfusão miocárdica com tecnécio-99m). Os protocolos incluem 2 dias de estresse-repouso, 1 dia de repouso-estresse e 1 dia de estresse-repouso. Alguns protocolos utilizam dois isótopos (Tl-201 e Tc-99m), embora essa abordagem seja dispendiosa. Com qualquer um desses marcadores, a sensibilidade é de cerca de 90%, e a especificidade de aproximadamente 71% para detectar doença arterial coronariana.
Para os protocolos de 2 dias, é possível omitir as imagens em repouso se os testes iniciais de estresse não revelarem evidências de perfusão anormal. Quando doses mais elevadas de Tc-99m (> 30 millicurie) são utilizadas, pode-se realizar estudos de função de primeiro trânsito (com ventriculografia) com imagem de perfusão miocárdica.
Outros radionuclídeos incluem ácidos graxos marcados com Iodo-123 (I-123), que produzem cold spots (defeitos de perfusão) no local onde o miocárdio está isquêmico; citrato de Ga-67, que se acumula nos locais de inflamação ativa (p. ex., cardiomiopatia inflamatória aguda); e metaiodobenzilguanidina marcada com I-123, um análogo de neurotransmissor captado e armazenado em neurônios do sistema nervoso simpático e utilizado em pesquisa para avaliar insuficiência cardíaca, diabetes, feocromocitoma, determinadas arritmias e displasia arritmogênica do ventrículo direito.
Marcadores de perfusão miocárdica com tecnécio 99m (Tc-99m)
Marcador | Características |
|---|---|
Tc-99m sestamibi | A captação miocárdica é mais lenta que a do tálio, mas existe pequena eliminação do miocárdio, permitindo flexibilidade de tempo; pacientes com sintomas agudos podem ser infundidos imediatamente com sestamibi e submetidos à obtenção de imagens horas depois. A captação depende mais do fluxo sanguíneo que do miocárdio viável e, assim, regiões viáveis com baixo fluxo sanguíneo podem ser erroneamente classificadas como cicatrizes. Os estudos podem ser realizados em um único dia ou em dias diferentes, com dose baixa inicial durante o teste de esforço, seguida por dose muito mais elevada em repouso. Com cintilografia das câmaras cardíacas sincronizada com o electrocardiograma (ECG), é possível estimar a movimentação da parede ventricular, o espessamento da parede e a fração de ejeção. |
Tc-99m tetrofosmina | Características similares ao sestamibi. |
Tc-99m teboroxima | A extração de primeira passagem pelo miocárdio é elevada, com rápida eliminação: metade da atividade de pico miocárdica termina em torno de 10 minutos. Em virtude da sua rápida dinâmica, é difícil a utilização de teste de esforço em esteira. Estudos sugerem que o teste de redistribuição de estresse pode ser concluído em 15 minutos de estresse farmacológico. Pode-se detectar a doença coronariana pela análise da eliminação do traçador após a infusão em repouso sem a necessidade de estresse. |
Exames de imagem Avid para infarto
Exames de imagem Avid para infarto utilizam marcadores com radioisótopos que se acumulam em áreas de miocárdio lesado, como Tc-99m pirofosfato e antimiosina (anticorpos contra miosina cardíaca marcados com Indium-111 [In-111]). Normalmente, as imagens tornam-se evidentes de 12 a 24 horas após IAM, e permanecem assim por aproximadamente 1 semana; elas podem permanecer evidentes se houver continuação de necrose após infarto do miocárdio ou desenvolvimento de aneurisma. Atualmente, essa técnica é raramente utilizada porque outros exames diagnósticos para infarto do miocárdio (p. ex., biomarcadores) estão disponíveis com mais facilidade e são menos dispendiosos; além disso, essa técnica não produz nenhuma informação prognóstica além das dimensões do infarto.
O pirofosfato de Tc-99m é agora utilizado de maneira semelhante para avaliar o envolvimento cardíaco na amiloidose por transtirretina (um tipo de amiloidose em que camadas de proteína transtirretina mal entrelaçadas podem se acumular nos tecidos, incluindo o coração). Os depósitos de amiloide associado à transtirretina no miocárdio são particularmente ávidos por pirofosfato de Tc-99m. Na ausência de manifestações séricas e urinárias de uma amiloidose de cadeias leves (que também pode se infiltrar no miocárdio e resultar em um escaneamento positivo) ou um infarto recente, uma alta proporção de captação no miocárdio é específica para amiloidose cardíaca por transtirretina e pode eliminar a necessidade de biópsia miocárdica.
Ventriculografia com radionuclídeos
Utiliza-se ventriculografia com radionuclídeos para avaliar a função ventricular. É útil para medir a fração de ejeção em repouso e após esforço na doença coronariana, valvopatias e cardiopatias congênitas. Alguns médicos utilizam-na preferencialmente para avaliação seriada da função ventricular de pacientes que estão sendo submetidos à quimioterapia cardiotóxica para câncer (p. ex., antraciclinas). Entretanto, foi amplamente substituída pela ecocardiografia, que é menos dispendiosa, não requer exposição à radiação e, teoricamente, pode medir a fração de ejeção com a mesma exatidão.
Injetam-se eritrócitos marcados com Tc-99m de maneira intravenosa. A função ventricular esquerda (VE) e ventricular direita (VD) podem ser avaliadas de acordo com
Estudos de primeiro trânsito (um tipo de avaliação batimento a batimento)
Métodos de geração de imagens com reserva de sangue sincronizada com o ECG (ECG-gated) realizados durante vários minutos (ventriculografia radioisotópica [multiple-gated acquisition, MUGA])
Cada um desses estudos pode ser realizado durante o repouso ou após o esforço. Os estudos de primeiro trânsito são rápidos e relativamente fáceis, mas a MUGA fornece melhores imagens, sendo utilizada de forma mais ampla.
Nos estudos de primeiro trânsito, obtêm-se as imagens de 8 a 10 ciclos cardíacos à medida que o marcador se mistura com sangue e passa através da circulação central. Os estudos de primeiro trânsito são ideais para avaliação da função do ventrículo direito e de derivações intracardíacos.
Na MUGA, o método de imagem é sincronizado com a onda R do ECG. Obtêm-se as imagens por curto período, porções sequenciais de cada ciclo cardíaco por 5 a 10 minutos. A análise computadorizada gera uma configuração média de reserva de sangue para cada porção do ciclo cardíaco e sintetiza as configurações em um circuito cinemático contínuo, assemelhando-se ao batimento cardíaco.
A MUGA pode quantificar vários índices de função ventricular, incluindo movimentação regional da parede, fração de ejeção, razão do volume de ejeção para volume diastólico final, índices de ejeção e enchimento, volume do VE e índices de sobrecarga relativa de volume (p. ex., índices de volume de ejeção VE:VD). Com maior frequência, utiliza-se a fração de ejeção.
Praticamente, MUGA durante repouso não tem nenhum risco. É utilizada para avaliação seriada da função do ventrículo direito e do VE em diversas doenças (p. ex., valvopatias), além da monitoramento de pacientes que tomam fármacos potencialmente cardiotóxicas (p. ex., doxorrubicina) e para avaliação dos efeitos de angioplastia, cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), trombólise e outros procedimentos em portadores de doença coronariana ou infarto do miocárdio. As arritmias constituem contraindicação relativa, pois podem existir poucos ciclos cardíacos normais.
Ventriculografia esquerda
A MUGA é útil para detectar aneurismas do VE; a sensibilidade e especificidade são > 90% para aneurismas verdadeiros típicos com localização anterior ou anteroapical. Os métodos de imagem convencionais sincronizados com o ECG com reserva de sangue revelam aneurismas do VE inferoposteriores de maneira menos adequada que os aneurismas anteriores e laterais, necessitando de incidências adicionais. O método de geração de imagem SPECT-gated é mais demorado (cerca de 20 a 25 minutos com câmera de múltiplas cabeças) que a incidência única planar gated (5 a 10 minutos), mas mostra todas as porções dos ventrículos.
Ventriculografia direita
A MUGA é utilizada para avaliar a função do ventrículo direito de pacientes com doenças pulmonares ou infarto ventricular esquerdo inferior que pode envolver o ventrículo direito. Normalmente, a fração de ejeção do ventrículo direito (40 a 55% com a maioria das técnicas) é menor do que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A FEVD é baixa em muitos pacientes com hipertensão pulmonar e em pacientes com infarto do ventrículo direito ou cardiomiopatia que compromete o ventrículo direito. A cardiomiopatia idiopática caracteriza-se, geralmente, pela disfunção biventricular, diferentemente da doença coronariana típica, a qual geralmente acarreta maior disfunção do VE que do ventrículo direito.
Avaliação das valvas
A MUGA pode ser utilizada com protocolos de repouso/estresse para avaliar valvopatias que acarretam sobrecarga de volume do VE. Na regurgitação aórtica, a redução da fração de ejeção em repouso ou ausência de aumento da fração de ejeção com esforço é um sinal de deterioração da função cardíaca e pode indicar necessidade de substituição valvar. Também é possível utilizar a MUGA para calcular a fração de regurgitação na insuficiência de qualquer valva. Normalmente, o volume de ejeção dos 2 ventrículos é igual. No entanto, em pacientes com regurgitação valvar do lado esquerdo, o volume de ejeção do VE supera o do ventrículo direito em uma magnitude proporcional à fração de regurgitação. Assim, se o ventrículo direito for normal, pode-se calcular a fração de regurgitação do VE a partir da razão do volume de ejeção do VE: ventrículo direito.
Avaliação de derivaões
Com a MUGA e os programas de computadores comercialmente disponíveis, é possível quantificar as dimensões de uma derivação congênita pela fração do volume de ejeção ou, durante o primeiro trânsito do marcador, pela razão da radioatividade da recirculação pulmonar inicial anormal pela radioatividade pulmonar total.
