Nutrição enteral

Se a sonda enteral for necessária por ≤ 4 a 6 semanas, utilizam-se sondas gástricas ou nasoentéricas moles e de pequeno calibre (p. ex., nasoduodenais, nasojejunal) de silicone ou poliuretano.

Se uma lesão ou deformidade nasal dificultar a colocação nasal ou se a alimentação por sonda for necessária durante > 4 a 6 semanas, deve-se inserir sonda de gastrostomia ou jejunostomia.

A jejunostomia é útil para pacientes com contraindicações para gastrostomia (p. ex., gastrectomia, obstrução proximal do jejuno). Entretanto, não apresenta menor risco de aspiração traqueobrônquica que a gastrostomia. As sondas de jejunostomia são facilmente deslocadas e devem ser utilizadas para pacientes que precisam ter acesso jejunal (p. ex., Após esofagectomia ou gastrectomia).

Em pacientes sob ventilação mecânica, sondas orogástricas ou outras oroentéricas podem ser inseridas.

Em pacientes alertas, pode-se inserir sondas nasogástricas ou nasoentérica às cegas à beira do leito; confirma-se a inserção correta com radiografia. Caso contrário, as sondas podem ser colocadas endoscopicamente, cirurgicamente ou utilizando radiologia intervencionista. A escolha muitas vezes depende da capacidade do médico e da preferência do paciente; no entanto, utiliza-se a inserção cirúrgica se a inserção endoscópica e radiológica não estiver disponível, for tecnicamente impossível ou for insegura (p. ex., por causa do intestino sobrejacente). Técnicas laparoscópicas podem ser utilizadas.

(Ver também Como inserir uma sonda nasogástrica.)

As fórmulas líquidas para nutrição enteral podem ser poliméricas, parcialmente hidrolisadas ou completamente hidrolisadas. Fórmulas para distúrbios específicos estão disponíveis. Há produtos modulares disponíveis para ajustar o regime alimentar de acordo com as necessidades individuais do paciente.

Fórmulas poliméricas contêm proteínas intactas, carboidratos e gorduras, e algumas fórmulas contêm fibras adicionadas. Esses produtos são projetados para fornecer uma dieta completa e equilibrada e para atender às necessidades de micronutrientes. São as fórmulas mais comumente utilizadas. A maioria dos produtos comercialmente disponíveis não contém lactose; produtos que contêm leite geralmente são feitos com leite sem lactose e são destinados ao consumo oral e não a uma sonda enteral. Fórmulas feitas de alimentos misturados também estão disponíveis comercialmente ou podem ser preparadas em casa.

Fórmulas parcial ou completamente hidrolisadas contêm proteínas que são quebradas em pequenos peptídeos (parcialmente hidrolisados) ou aminoácidos livres (completamente hidrolisados, às vezes chamados de elementares). Essas fórmulas têm baixo teor de gordura e uma alta porcentagem de gordura como óleo de triglicerídeo de cadeia média (TCM). Essas fórmulas são projetadas para pacientes com transtornos de má absorção. Fórmulas parcialmente ou completamente hidrolisadas estão disponíveis comercialmente.

Fórmulas especializadas incluem fórmulas parcialmente hidrolisadas ou completamente hidrolisadas, mas também incluem aquelas projetadas para doenças específicas como doença renal ou diabetes. Outras fórmulas específicas para doenças incluem aquelas que apoiam a cicatrização de feridas ou modificam a resposta imunológica a trauma ou estresse metabólico. Algumas fórmulas especiais atendem uma necessidade clínica importante (por exemplo, para pacientes com insuficiência renal que exigem restrição de potássio, fósforo e líquidos), enquanto outras fórmulas especiais podem não ter fortes evidências de que os resultados clínicos justifiquem seus gastos. Fórmulas especializadas estão disponíveis comercialmente.

Produtos modulares contêm um único nutriente ou, ocasionalmente, 2 nutrientes. Produtos modulares de proteínas podem ser utilizados em adição a uma fórmula polimérica comercialmente disponível para aumentar a entrega total de proteínas a um paciente com alta demanda de proteínas. Produtos combinados, como aqueles com apenas carboidratos e gorduras, podem ser utilizados para pacientes que exigem energia adicional sem proteínas adicionais; estes são muitas vezes misturados em alimentos, mas podem ser utilizados para suplementar uma fórmula enteral. Produtos de fibras modulares estão disponíveis como fibras solúveis ou uma mistura de fibras solúveis e insolúveis para pacientes que podem precisar de fibras adicionais para ajudar a controlar a diarreia ou constipação. Produtos modulares estão disponíveis comercialmente.

A administração da nutrição enteral depende do tipo de sonda e da tolerância à alimentação.

Nutrição nasogástrica ou por sonda de gastrostomia pode ser fornecida como alimentação em bolus várias vezes ao dia. A alimentação em bolus é mais fisiológica e pode ser preferida para pacientes estáveis com diabetes porque permite que a dosagem de insulina seja adaptada ao conteúdo de carboidratos de cada bolus. Divide-se o volume diário total da fórmula em 4 a 6 refeições separadas que são injetadas pela sonda com uma seringa ou infundidas por gravidade a partir de um saco elevado. Manter os pacientes sentados na posição vertical em 30 a 45° durante a alimentação por sonda e durante 1 a 2 horas após para minimizar a incidência da pneumonia aspirativa, e para permitir que a gravidade ajude no esvaziamento gástrico. Se os pacientes não tolerarem a alimentação em bolus por causa de náuseas ou vômitos (e não melhorarem com uma mudança na fórmula enteral), a alimentação contínua pode ser indicada.

A alimentação por sonda nasoduodenal, nasojejunal ou de jejunostomia requer uma bomba de alimentação enteral. A alimentação em bolus não é apropriada porque o intestino delgado não tem a capacidade de armazenamento para tolerar grandes volumes de fórmulas por um curto período de tempo. As refeições são geralmente iniciadas com infusão contínua e, em seguida, podem ser infundidas por um período mais curto de tempo a uma velocidade mais alta (i.e., ciclagem) para permitir que o paciente tenha algum tempo sem se alimentar para as atividades da vida diária. Como na alimentação em bolus, os pacientes devem ficar sentados na posição vertical com 30 a 45° de inclinação durante a alimentação por sonda para reduzir o risco de pneumonia por aspiração.

Alimentação assistida por bomba pode ser iniciada em 20 a 30 mL/hora e aumentada em incrementos de 10 a 20 mL/hora a cada 4 a 8 horas até que a taxa-alvo necessária para fornecer o volume-alvo seja alcançada. O volume-alvo para a fórmula é a necessidade de energia do paciente dividida por kcal/mL da fórmula (p. ex., para uma necessidade diária de energia de 2.400 kcal e uma fórmula de 1 kcal/mL, 2.400 mL/dia ou 100 mL/hora se o fluxo for contínuo). A alimentação pós-pilórica pode ser iniciada a uma taxa mais baixa e aumentada lentamente se o médico estiver preocupado com o fato de o paciente não tolerar a fórmula enteral (p. ex., desenvolve desconforto abdominal, distensão abdominal ou diarreia). Em geral, a taxa máxima da alimentação jejunal é 125 mL/hora; entretanto, alguns pacientes podem tolerar taxas mais altas.

Em geral, inicia-se a alimentação em bolus na metade do volume alvo desejado das alimentações em bolus subsequentes até que o volume-alvo e a frequência-alvo sejam alcançados.

Necessidades de água devem ser atendidas utilizando jatos de água adicionais com seringa através do dispositivo de acesso enteral. As fórmulas variam em densidade calórica de 1,0 a 2,0 kcal/mL; à medida que a concentração aumenta, o conteúdo de água por kcal diminui. Os médicos devem calcular as necessidades de água do paciente (um método comum para nutrição enteral é utilizar 1 mL de água/kcal fornecido), subtrair a quantidade de água fornecida pela fórmula (obtida a partir das informações do produto do fabricante) e então dividir a água restante em 4 a 6 descargas de água/dia. Pacientes com acesso jejunal podem não tolerar grandes descargas de água (p. ex., > 150 a 200 mL) e podem precisar de descargas mais frequentes para atender às necessidades de hidratação. O mínimo recomendado de lavagem com água é 30 mL a cada 4 horas para manter a permeabilidade do tubo. Água administrada com medicamentos também deve ser adicionada ao fornecimento total de água do paciente. Para pacientes hospitalizados, os déficits de líquidos podem ser compensados com o uso de líquidos IV, particularmente se as perdas de líquidos (p. ex., por vômitos, diarreia, sudorese ou febre) excederem as quantidades normais.

Complicações da nutrição enteral são comuns, e algumas podem ser graves (ver tabela Complicações da nutrição enteral).