Hemofiltração contínua e hemodiálise

Procedimentos de hemofiltração e hemodiálise contínuos filtram e dialisam o sangue sem interrupção. (Ver em Visão geral da terapia de substituição renal outras terapias de substituição renal.) A principal vantagem é a capacidade de remover grandes volumes de líquido evitando-se episódios de hipotensão causados por hemodiálise intermitente e sua remoção intermitente de grandes volumes de líquidos. Em consequência, esses procedimentos são indicados para tratar pacientes com lesão renal aguda que estão hemodinamicamente instáveis e/ou que necessitam receber grandes volumes de líquidos (p. ex., pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos ou choque que necessitam de hiperalimentação e/ou vasopressores intravenosos).

Na hemofiltração contínua, água e solutos até 20.000 dáltons de peso molecular são filtrados do sangue por convecção através de uma membrana permeável; o filtrado é desprezado e o paciente necessita receber infusões de água e eletrólitos fisiologicamente equilibrados. O circuito de diálise pode ser acrescentado ao filtro para melhorar a depuração de solutos. Os procedimentos podem ser

• Arteriovenosa

• Venovenosa

Nos procedimentos arteriovenosos, a artéria femoral é canulada e a pressão arterial empurra o sangue através do filtro para a veia femoral. As velocidades de filtração são tipicamente baixas, em especial nos pacientes hipotensos. (Ver Fístula arteriovenosa.)

Nos procedimentos venovenosos contínuos, é necessária uma bomba para dirigir o sangue de uma grande veia (femoral, subclávia, ou jugular interna) através do circuito de diálise e de volta para a circulação venosa. Utiliza-se um catéter com duplo lúmen; o sangue é retirado e devolvido para a mesma veia.

A via arteriovenosa tem a vantagem de um sistema simples sem a necessidade de uma bomba, mas pode fornecer fluxos de sangue não confiáveis em pacientes hipotensos. As vantagens da via venovenosa incluem melhor controle da pressão arterial e da velocidade de filtração com remoção mais suave de líquidos. Além disso, a via venovenosa requer canulação de um único vaso. Nenhum procedimento é comprovadamente mais eficaz que o outro.

Os dois procedimentos requerem anticoagulação, mais comumente regional do que sistêmica. Com a anticoagulação regional com citrato, o sangue que sai do paciente é infundido com citrato, que se liga ao cálcio para prevenir a coagulação; o cálcio é então reinfundido à medida que o sangue retorna da máquina para o paciente. Esse método evita as complicações da heparinização sistêmica. Entretanto, nem todos os pacientes podem receber citrato, particularmente aqueles com insuficiência hepática aguda, pela diminuição do metabolismo hepático do citrato, que aumenta o risco de toxicidade por citrato (1).