Hiperpigmentação

Melasma consiste em placas de hiperpigmentação marrom-escura, ligeiramente simétricas, com bordas irregulares na face (geralmente na testa, têmporas, bochechas, lábio superior cutâneo ou nariz). Ocorre principalmente em gestantes (melasma gravídico, também chamado máscara da gestação) e em mulheres em uso de anticoncepcionais orais. É mais prevalente e perdura por muito mais tempo em pessoas de pele escura.

O melasma pode afetar a epiderme e a derme.

Melasma

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Como o risco de melasma aumenta com maior exposição solar, o mecanismo provavelmente envolve superprodução de melanina por hiperfunção dos melanócitos. Além da exposição solar, outros fatores agravantes são

• Doenças autoimunes da tireoide

• Medicamentos fotossensibilizantes

• Anticonvulsivantes

• Hormônios sexuais, incluindo contraceptivos orais

Nas mulheres, o melasma regride lenta e incompletamente após o parto ou ao cessar o uso de hormônios. No homem, o melasma raramente regride.

A base do tratamento do melasma consiste em agentes fotoprotetores estritos. Os pacientes devem utilizar filtro solar com fator de proteção solar (FPS) de amplo espectro (UVA e UVB) de 50 ou mais, utilizar roupas e chapéus de proteção solar (fator de proteção 50 ou mais) e evitar a exposição direta ao sol. Durante e após a terapia, fotoproteção estrita deve ser mantida. Como a luz visível não é bloqueada pela maioria dos protetores solares, os pacientes devem utilizar filtro solar com cor (p. ex., que contém óxido de zinco ou dióxido de titânio). A adição de antioxidantes ao filtro solar e agentes de fotoproteção adjuvantes orais como Polypodium leucotomas pode potencializar a proteção (1, 2). Por causa das potenciais toxicidades sanitárias e ambientais, o uso de oxibenzona/benzofenona-3 tem sido frequentemente desencorajado (3); entretanto, seus efeitos na saúde são desconhecidos porque os dados sobre resultados clinicamente significativos são limitados (4, 5).

Outro tratamento depende de o pigmento ser epidérmico ou dérmico; a pigmentação epidérmica é acentuada por luz de Wood (365 nm) ou pode ser diagnosticada por biópsia. Somente a pigmentação epidérmica responde ao tratamento. A maioria dos tratamentos tópicos do melasma é utilizada em combinação, em vez de individualmente.

Terapia tópica tripla é o tratamento de primeira linha que frequentemente é eficaz e consiste em uma combinação de

• Hidroquinona 2 a 4%

• Tretinoína 0,05 a 1%

• Um corticoide tópico de classe V a VII (ver tabela Potência relativa de corticoides tópicos selecionados)

A hidroquinona despigmenta a pele bloqueando a oxidação enzimática da 3,4-di-hidroxifenilalanina (DOPA) e inibindo os processos metabólicos dos melanócitos. A hidroquinona deve ser testada atrás da orelha ou em uma pequena área no antebraço por 1 semana, antes de usá-la na face, pois pode ser irritante ou reação alérgica.

A tretinoína promove a renovação dos queratinócitos e pode esfoliar a pele que contém pigmento epidérmico.

Corticoides ajudam a bloquear a síntese e a secreção de melanina.

Duas tecnologias promissoras testadas em conjunto com a terapia tópica tripla são as modalidades de laser Q-switched Nd:YAG (1064 nm) (6).

Se a terapia tópica tripla não estiver disponível, pode-se utilizar hidroquinona a 2 a 4% isoladamente; entretanto, o uso contínuo crônico teoricamente pode aumentar o risco de ocronose exógena, que é uma forma permanente de hiperpigmentação. Hidroquinona a 2% é útil como manutenção.

Creme de ácido azelaico a 15 a 20% pode ser utilizado em vez de ou com hidroquinona e/ou tretinoína. O ácido azelaico é um inibidor da tirosinase que reduz a produção de melanina. Além disso, o ácido kojic tópico é cada vez mais utilizado; é um agente quelante que bloqueia a conversão da tirosina em melanina.

Durante a gestação, é seguro utilizar creme de ácido azelaico a 15 a 20% e agentes esfoliantes químicos com ácido glicólico. NOTA: Hidroquinona, ácido tranexâmico, cascas de ácido tricloroacético e tretinoína não são seguros durante a gestação.

Opções de tratamento de segunda linha para pacientes com melasma grave que não respondem a agentes clareadores tópicos incluem peeling químico com ácido glicólico ou ácido tricloroacético a 30 a 50%. Utilizaram-se tratamentos a laser, mas não são terapia padrão.

Um estudo randomizado mostrou melhora com o ácido tranexâmico oral para pacientes com melasma moderado a grave (7). Entretanto, pode ocorrer recaída quando o tratamento é interrompido.

Lentigos são máculas planas, ovais, marrom-claras a marrom-escuras. São comumente decorrentes de exposição crônica ao sol (lentigos solares; às vezes chamados manchas hepáticas, mas não estão relacionados à disfunção hepática) e ocorrem mais frequentemente na face e no dorso das mãos. Surgem caracteristicamente na meia-idade e seu número aumenta com a idade. Embora a progressão de lentigo para melanoma não seja estabelecida, é um fator independente de risco de melanoma.

Se os lentigos são uma preocupação estética, eles são tratados com crioterapia ou laser; hidroquinona não é eficaz.

Lentigos não solares às vezes estão associados a doenças sistêmicas, como a síndrome de Peutz-Jeghers (em que ocorrem lentigos profusos nos lábios), ou síndrome de múltiplos lentigos [ou síndrome LEOPARD; que significa múltiplos Lentigos, anormalidades de condução no Eletrocardiograma (ECG), hipertelorismo Ocular, estenose Pulmonar, genitais Anormais, Retardo do crescimento e surdez (Deafness, em inglês) neurossensorial], ou xeroderma pigmentoso.

Lentigo simples

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As alterações costumam ser difusas, mas às vezes têm padrões ou tons de distribuição específicos de cada fármaco ou substância (ver tabela Efeitos da hiperpigmentação de alguns medicamentos e metais pesados). O mecanismo inclui

• Aumento da melanina na epiderme (tendência ser mais marrom)

• Melanina aumentada na epiderme e derme superior (majoritariamente marrom com notas de cinza ou azul)

• Aumento da melanina da derme (tende a ser de cor mais acinzentada ou azul)

• Deposição dérmica do fármaco/substância, metabólito, ou complexo entre o fármaco/substância e a melanina (em geral, ardósia ou cinza azulado)

Medicamentos podem causar hiperpigmentação secundária. Por exemplo, a hiperpigmentação focal frequentemente ocorre depois de líquen plano induzido por fármacos (também chamado reação liquenoide a fármacos).

Nas erupções fixas por fármacos, bolhas ou placas vermelhas redondas ou ovais se formam no mesmo local sempre que o fármaco causador é tomado; a hiperpigmentação residual pós-inflamatória geralmente persiste, sobretudo nos tipos de pele mais escuros. Lesões típicas são observadas na face (especialmente lábios), mãos, pés e genitais. Fármacos típicos causadores incluem antibióticos (sulfonamidas, tetraciclinas, trimetoprima e fluoroquinolonas), AINEs e barbitúricos.

O tratamento da hiperpigmentação induzida por fármaco ou substância envolve a interrupção do fármaco ou substância causador/a; a hiperpigmentação desaparece muito lentamente em alguns casos, se não em todos.

Como muitos fármacos e substâncias que causam pigmentação da pele também provocam reações de fotossensibilidade, os pacientes devem evitar exposição ao sol. Pessoas com tons de pele escuros são mais suscetíveis à hiperpigmentação pós-inflamatória e também devem praticar medidas rigorosas de proteção solar limitar a exacerbação da hiperpigmentação pós-inflamatória.