A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto, os microrganismos resistentes a antibióticos são uma preocupação significativa. Em pacientes em ventilação mecânica, a pneumonia geralmente se manifesta com febre, aumento da contagem de leucócitos, piora da oxigenação e aumento das secreções traqueais, que podem ser purulentas. Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e radiografia do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela coleta de amostra por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, prognóstico é ruim, em parte devido às comorbidades.
(Ver também Visão geral da pneumonia.)
A pneumonia associada a ventilação mecânica desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal ou em até 48 horas após a extubação. A pneumonia associada a ventilação mecânica é um subconjunto da pneumonia intra-hospitalar, que inclui a pneumonia em pacientes internados que não estão em ventilação mecânica. A pneumonia associada a ventilação mecânica costuma envolver patógenos mais resistentes e desfechos piores do que outros tipos de pneumonia intra-hospitalar.
Etiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica
A causa mais comum da pneumonia associada a ventilação mecânica é a microaspiração de bactérias que colonizam a orofaringe e as vias respiratórias superiores em pacientes extremamente enfermos.
Fatores de risco
Aentubação endotraqueal é o principal fator de risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. A entubação endotraqueal rompe as defesas das vias respiratórias, compromete a tosse e a depuração mucociliar e facilita a microaspiração de secreções repletas de bactérias, que se acumulam acima do manguito do tubo endotraqueal insuflado. Além disso, as bactérias formam um biofilme sobre e dentro do tubo endotraqueal, que as protege dos antibióticos e das defesas do hospedeiro. O maior risco da pneumonia associada a ventilação mecânica ocorre durante os 10 primeiros dias após a entubação. Pneumonia associada à ventilação mecânica ocorre em 9 a 27% dos pacientes em ventilação mecânica (1).
Patógenos
Patógenos e padrões de resistência antibiótica variam de forma significativa entre as instituições e podem variar dentro das instituições no decorrer de curtos períodos (p. ex., mês a mês). Antibiogramas locais no nível institucional que são atualizados regularmente são essenciais para determinar a antibioticoterapia empírica apropriada. Em geral, os patógenos mais importantes são
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus sensível à meticilina
S. aureus (SARM) resistente à meticilina
Outros patógenos importantes compreendem bactérias Gram-negativas entéricas (principalmente espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp).
S. aureus sensível a meticilina, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae estão comumente envolvidos quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, ao passo que P. aeruginosa, SARM e microrganismos Gram-negativos entéricos se tornam mais comuns com a duração crescente da entubação ou internação.
Tratamento antibiótico intravenoso prévio (nos últimos 90 dias) aumenta significativamente a probabilidade de infecção por organismos resistentes a antibióticos, especialmente SARM e infecção por Pseudomonas na pneumonia associada a ventilação mecânica (2). A infecção por organismo resistente aumenta intensamente a taxa de mortalidade e morbidade. Outros fatores de risco de organismos resistentes a antibióticos específicos para pneumonia associada a ventilação mecânica incluem
Choque séptico no momento da pneumonia associada à ventilação mecânica
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo pneumonia associada a ventilação mecânica
Internação por ≥ 5 dias antes da ocorrência da pneumonia associada a ventilação mecânica
Terapia de substituição renal antes do início da pneumonia associada a ventilação mecânica
Doses elevadas de corticoides aumentam o risco de infecções por Legionella e Pseudomonas. Doenças pulmonares supurativas crônicas como fibrose cística e bronquiectasia aumentam o risco de patógenos gram-negativos, incluindo cepas resistentes a antibióticos.
Referências sobre etiologia
1. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Sinais e sintomas da pneumonia associada ao respirador
A pneumonia em pacientes extremamente enfermos e em ventilação mecânica acarreta aumento da frequência respiratória e/ou cardíaca e febre ou alterações dos parâmetros respiratórios, como aumento das secreções purulentas ou piora da hipoxemia.
Diagnóstico da pneumonia associada a respirador
Radiografia de tórax e critérios clínicos (precisão limitada)
Às vezes, broncoscopia ou hemoculturas
O diagnóstico é imperfeito. Na prática, a pneumonia associada a ventilação é frequentemente presumida com base no surgimento de novo infiltrado na radiografia de tórax, que é efetuada para avaliar novos sinais e sintomas (p. ex., febre, maior volume de secreção, piora da hipoxemia) ou leucocitose. No entanto, nenhum sinal, sintoma, ou aspecto da radiografia é sensível ou específico para o diagnóstico, uma vez que todos podem ser provocados por atelectasia, embolia pulmonar, ou edema pulmonar e fazer parte dos achados clínicos da síndrome do desconforto respiratório agudo.
Recomendam-se coloração de Gram e culturas semiquantitativas de aspirados endotraqueais, pois embora não sejam definitivas para identificar infecção, orientam o tratamento na pneumonia associada a ventilação mecânica. A coleta de secreções brônquicas das vias respiratórias inferiores para a cultura quantitativa produz amostras mais confiáveis que podem diferenciar colonização de infecção. As informações obtidas a partir da amostragem brônquica reduzem o uso de antibióticos e ajudam a passar de um espectro mais amplo de antibióticos para um mais estreito. No entanto, não foi comprovado que isso melhora os resultados.
A medição dos mediadores inflamatórios no lavado broncoalveolar não mostrou ser confiável para a tomada de decisão sobre o início de antibióticos. O único achado que identifica de maneira confiável tanto a pneumonia como o microrganismo responsável é uma cultura de líquido pleural (obtida via toracentese em um paciente com derrame pleural) que é positiva para o patógeno respiratório.
As hemoculturas também são relativamente específicas se um patógeno respiratório for identificado, mas são insensíveis.
Tratamento da pneumonia associada a respirador
Antibióticos escolhidos empiricamente agem contra organismos resistentes
Se houver suspeita de pneumonia adquirida em hospital, o tratamento é com antibióticos que são escolhidos empiricamente com base em
Padrões de sensibilidade local
Fatores de risco do paciente para patógenos resistentes a antibióticos
Resultados prévios de microbiologia de amostras do paciente demonstrando colonização por patógenos resistentes a antibióticos
Nas diretrizes de 2007, a Infectious Diseases Society of America e a American Thoracic Society utilizaram critérios muito amplos para definir a população em risco de infecção por patógenos resistentes a antibióticos, o que resultou na maioria dos pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica exigirem terapia com antibióticos de amplo espectro contra SARM e Pseudomonas resistentes. As diretrizes de 2016 da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society enfatizam o uso de um espectro mais estreito de antibióticos empíricos quando possível (1). A terapia empírica para pneumonia associada a ventilação mecânica sem fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos e para alta mortalidade (ventilação mecânica para pneumonia ou choque séptico), em uma instituição em que a incidência de SARM é < 10% to 20% (de isolados de S. aureus) e de P. aeruginosa resistente é de < 10% para antibióticos antipseudomônicos empíricos comumente utilizados, pode incluir qualquer um dos seguintes:
Piperacilina/tazobactam
Cefepima
Levofloxacina
Imipeném
Meropeném
Em contextos de tratamento com taxas de SARM 10% a > 20%, deve-se adicionar vancomicina ou linezolida. Em pacientes com alto risco de mortalidade ou que têm fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos, ou na ausência de antibiogramas locais confiáveis, as recomendações incluem terapia tripla utilizando 2 fármacos com atividade contra Pseudomonas e 1 fármaco com atividade contra SARM:
Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenêmico antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um betalactâmico/inibidor da betalactamase (piperacilina/tazobactam)
Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolida ou vancomicina
Embora uso indiscriminado de antibióticos seja o principal fator contribuinte para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, a adequação dos antibióticos empíricos iniciais é o principal determinante de um resultado favorável. Portanto, o tratamento deve começar com o uso inicial de fármacos de amplo espectro. Os pacientes devem ser reavaliados 2 a 3 dias após o início do tratamento, e os antibióticos são então trocados para o regime mais estreito possível com base na resposta clínica e nos resultados de culturas e testes de sensibilidade aos antibióticos.
Referência sobre tratamento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prognóstico para pneumonia associada a respirador
A mortalidade associada à pneumonia intra-hospitalar é alta, apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. Contudo, nem toda a taxa de mortalidade é atribuível à pneumonia em si; muitas das mortes estão relacionadas com outras comorbidades do paciente. A adequação da terapia antimicrobiana inicial claramente melhora o prognóstico. A infecção por bactérias resistentes a antibióticos piora o prognóstico.
Prevenção da pneumonia associada ao respirador
Há algumas medidas que podem ajudar a prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica. A posição vertical ou semivertical reduz o risco de aspiração e de pneumonia em comparação com a posição reclinada e é o método mais simples e mais eficaz de prevenção. A ventilação não invasiva utilizando pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou pressão positiva das vias respiratórias em dois níveis pressóricos (BPAP) impede o rompimento da defesa das vias respiratórias que ocorre com a entubação endotraqueal e elimina a necessidade de entubação em alguns pacientes, sendo relacionada com menor incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.
A aspiração contínua das secreções subglóticas, utilizando tubo endotraqueal especialmente projetado e ligado a um dispositivo de sucção, reduz o risco de micro aspiração e a incidência da pneumonia associada a ventilação mecânica; entretanto, os resultados clínicos gerais não são alterados. Tubos endotraqueais revestidos com prata reduzem a formação de biofilme e a incidência da pneumonia associada a ventilação mecânica, mas os desfechos clínicos gerais não são alterados.
A assepsia seletiva da orofaringe (utilizando gentamicina tópica, colistina e creme de vancomicina, ou uma combinação) ou de todo o trato gastrointestinal (utilizando polimixina B, aminoglicosídio, ou quinolona, além de nistatina ou anfotericina B) é controversa devido às preocupações com cepas resistentes e porque a assepsia, ainda que diminua a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica não mostrou reduzir a mortalidade.
As culturas de controle e a troca rotineira dos circuitos do respirador ou dos tubos endotraqueais não se revelaram capazes de diminuir a pneumonia associada à ventilação mecânica.
Pontos-chave
A pneumonia associada a ventilação mecânica desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal.
Os patógenos prováveis diferem daqueles que causam a pneumonia adquirida na comunidade e costumam exigir terapia antibiótica empírica inicial que é ativa contra organismos resistentes a antibióticos.
O diagnóstico é difícil. A cultura de um potencial patógeno no líquido pleural ou no sangue é o achado mais específico.
Reavaliar os pacientes 2 a 3 dias após o início do tratamento e alterar os antibióticos com base na cultura e dados clínicos disponíveis.
