Diplopia é a percepção de 2 imagens de um único objeto. A diplopia pode ser monocular ou binocular. A diplopia monocular está presente quando apenas um olho está aberto. Diplopia binocular, que ocorre com os dois olhos abertos, desaparece quando um dos olhos é fechado.
Etiologia da diplopia
Diplopia monocular pode ocorrer quando algo distorce a transmissão de luz através do olho para a retina. Pode haver > 2 imagens. Uma das imagens é de qualidade normal (p. ex., brilho, contraste, claridade), o resto é de qualidade inferior. As causas mais comuns de diplopia monocular são
Problemas de forma de córnea, como ceratocone ou irregularidade da superfície
Erros de refração não corrigidos, geralmente astigmatismo
Outras causas incluem cicatrizes na córnea e lente deslocada. Reclamações também podem representar simulação.
Diplopia binocular sugere alinhamento desconjugado dos olhos. Existem apenas 2 imagens, e são de igual qualidade. Há muitas causas possíveis de diplopia binocular (ver tabela Algumas causas de diplopia binocular). As mais comuns são
Paralisia do terceiro, quarto ou sexto par craniano
Infiltração orbitária (p. ex., oftalmopatia infiltrativa da tireoide, pseudotumor orbitária)
Os olhos estão desalinhados, mais comumente, por causa de uma doença que afeta os pares cranianos que inervam os músculos extraoculares (terceiro, quarto ou sexto par craniano). Estas paralisias podem ser isoladas e idiopáticas ou resultado de várias desordens que envolvem o núcleo do par craniano ou nervos infranucleares. Se há ou não dor depende da doença. Outras causas envolvem a interferência mecânica com movimento ocular (o que costuma causar dor) ou um distúrbio generalizado da transmissão neuromuscular (que tipicamente não causa dor).
Algumas causas da diplopia binocular
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Doenças que afetam os pares cranianos para músculos extraoculares (presença da dor varia de acordo com a causa) | ||
Doença cerebrovascular afetando ponte ou mesencéfalo | Pacientes idosos, fatores de risco (p. ex., hipertensão, aterosclerose, diabetes) Algumas vezes, oftalmoplegia internuclear ou outros deficits neurológicos Sem dor | RM |
Lesão de compressão (p. ex., tumor, aneurisma) | Muitas vezes, dor (súbita se causada por aneurisma rompido) e outros deficits neurológicos | Exame de imagem imediata (TC, RM) |
Idiopática (geralmente microvascular) | Ocorre isoladamente (sem outras manifestações) | Encaminhamento oftalmológico para verificar outros deficits Para diplopia isolada, observação para desaparecimento espontâneo Imagem (RM, TC) se não resolvido em algumas semanas |
Lesões inflamatórias ou infecciosas (p. ex., sinusite, abscesso, trombose do seio cavernoso) | Dor constante Às vezes, queixas de febre ou sistêmicas, alterações sensoriais faciais, proptose | TC ou RM |
História de abuso significativo de álcool, ataxia, confusão | Diagnóstico clínico | |
Interferência mecânica com o movimento ocular (dor está frequentemente presente) | ||
Doença de Graves (oftalmopatia infiltrativa normalmente associada com hipertireoidismo) | Sintomas locais: dor no olho, exoftalmia lacrimejamento, olhos secos, irritação, fotofobia, fraqueza muscular ocular causando diplopia, perda de visão provocada por compressão do nervo óptico Sintomas sistêmicos: palpitação, ansiedade, aumento do apetite, perda ponderal, insônia, gota, mixedema pré-tibial Às vezes anormalidades oculares precedem a disfunção da tireoide | Testes para função tireoidiana |
Miosite orbitária | Dor ocular constante que piora com o movimento dos olhos, proptose, às vezes hiperemia | RM |
Trauma (p. ex., fratura, hematoma) | Sinais de trauma externo; aparentes pela história | TC ou RM |
Tumores (perto da base do crânio, dentro ou perto dos seios ou da órbita) | Muitas vezes dor (não relacionada com o movimento dos olhos), proptose unilateral; por vezes, outras manifestações neurológicas | TC ou RM |
Distúrbios da transmissão neuromuscular (tipicamente sem dor) | ||
Às vezes, precedida por sintomas gastrointestinais Fraqueza descendente, disfunção de outro nervo cranial, pupilas dilatadas, sensação normal | Soro e exame parasitológico de fezes para toxinas | |
Síndrome de Guillain-Barré (variante de Miller Fisher) | Ataxia, diminuição dos reflexos | Punção lombar |
Sintomas neurológicos migratórios e intermitentes, incluindo parestesias ou fraqueza de extremidades, distúrbios visuais, disfunção urinária Às vezes oftalmoplegia internuclear | RM do cérebro e da coluna espinal | |
Diplopia intermitente, muitas vezes com ptose, sintomas bulbares, fraqueza que piora com a uso repetido do músculo | Teste da bolsa de gelo, eletroneuromiografia (EMG) de fibra única, teste de anticorpos anti-receptor de acetilcolina | |
Avaliação da diplopia
História
História da doença atual deve determinar se diplopia envolve um ou ambos os olhos, se é intermitente ou constante, e se as imagens estão separadas verticalmente e/ou horizontalmente. Qualquer dor associada é conhecida, assim como se ele ocorre com ou sem o movimento dos olhos.
A revisão dos sistemas deve procurar sintomas de disfunção de outro nervo cranial, como anomalias da visão (segundo par craniano); dormência da testa e bochecha (quarto par craniano); fraqueza facial (sétimo par craniano), tonturas, perda auditiva, ou dificuldades de marcha (oitavo par craniano) e engolir ou dificuldades de fala (nono e décimo segundo pares cranianos). Outros sintomas neurológicos, como fraqueza e alterações sensoriais, devem ser procurados, observando se estes são intermitentes ou constantes. Sintomas não neurológicos de possíveis causas são apurados. Eles incluem náuseas, vômitos e diarreia (botulismo), palpitação, sensibilidade ao calor e perda ponderal (doença de Graves), e dificuldade com o controle da bexiga (esclerose múltipla).
A história clínica deve procurar a presença de hipertensão conhecida, diabetes, ou ambos, aterosclerose, em particular, incluindo doença vascular cerebral e transtorno por abuso de álcool.
Exame físico
O exame começa com uma revisão dos sinais vitais para a febre e aparência geral para sinais de toxicidade (p. ex., prostração, confusão).
Exame oftalmológico começa com a observação da posição inicial dos olhos, seguido pela mensuração da acuidade visual (com correção) em cada olho e os dois juntos, o que também ajuda a determinar se é diplopia monocular ou binocular. Exame oftalmológico deve observar presença de proptose (protrusão de um ou ambos os olhos), ptose palpebral, anormalidades pupilares, e movimento desconjugado dos olhos e nistagmo (movimento involuntário e rítmico dos olhos) durante os testes de movimento ocular. Oftalmoscopia deve ser feita, especialmente observando qualquer anormalidade da lente (p. ex., catarata, deslocamento) e retina (p. ex., membrana epirretiniana).
Motilidade ocular é testada com o paciente mantendo a cabeça firme e acompanhando o dedo do examinador, que é movido para o olhar extremo à direita, esquerda, para cima, para baixo, na diagonal para cada lado, e, finalmente, para dentro em direção ao nariz do paciente (convergência). No entanto, discreta paresia da motilidade ocular suficiente para causar diplopia pode escapar da detecção por esse exame.
Se diplopia ocorre em uma direção do olhar, o olho que produz cada imagem pode ser determinado por meio da repetição do exame com um vidro vermelho colocado sobre um dos olhos do paciente. A imagem que é mais periférica se origina no olho parético; isto é, se a imagem mais periférica é vermelha, o vidro vermelho está cobrindo o olho parético. Se um vidro vermelho não está disponível, o olho parético, às vezes, pode ser identificado fazendo com que o paciente feche cada olho. O olho parético é o olho que, quando fechado, elimina a imagem mais periférica.
Também é possível utilizar os testes com e sem tampão para determinar se há desvio ou estrabismo com os dois olhos abertos (manifesto/tropia) ou somente quando um olho está aberto (latente/foria). Fazer os dois testes em ambos os olhos. Para o teste com tampão, pede-se que o paciente fixe o olhar em um objeto com os dois olhos abertos e um dos olhos coberto. Observar se o outro olho faz movimento de refixação, o que indicaria que antes estava desalinhado, significando desvio manifesto ou tropia. Realizar o teste com e sem tampão de forma semelhante, exceto que o olho testado for coberto por alguns segundos e a seguir removendo o tampão. Observar se o mesmo olho faz movimento de refixação, o que indicaria desvio latente ou foria. O paciente também pode ver o objeto "pulando" com o movimento de refixação durante os testes.
Os outros pares cranianos são testados e o restante do exame neurológico, incluindo resistência, sensação, reflexos, função cerebelar e observação da marcha, é finalizado.
Componentes relevantes não neuroftalmológicos do exame incluem a palpação do pescoço para bócio e fiscalização das pernas para mixedema pré-tibial (doença de Graves).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Mais de um deficit de pares cranianos
Envolvimento pupilar de qualquer grau
Quaisquer sintomas ou sinais neurológicos, além de diplopia
Dor
Proptose
Interpretação dos achados
Resultados às vezes sugerem qual par craniano está envolvido.
Terceiro: ptose da pálpebra, olho desviado lateralmente e para baixo, às vezes dilatação pupilar
Quarto: diplopia vertical piora no olhar para baixo (paciente inclina a cabeça para melhorar a visão)
Sexto: olho desviado medialmente, diplopia piora no olhar lateral (paciente vira a cabeça para melhorar a visão)
Outros achados ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de diplopia binocular).
Diplopia intermitente sugere um distúrbio neurológico crescente e minguante, como miastenia grave ou esclerose múltipla, ou de uma foria latente descompensada (desvio ocular). Pacientes com foria latente não têm qualquer outra manifestação neurológica.
Oftalmoplegia internuclear (OIN) resulta de uma lesão no tronco cerebral no fascículo longitudinal medial (FLM). A INO se manifesta em testes do olhar horizontal com diplopia, adução fraca no lado afetado (geralmente não pode aduzir o olho além da linha média) e nistagmo do olho contralateral. No entanto, o olho afetado aduz normalmente em testes de convergência (que não necessita de uma MLF intacta).
Dor sugere lesão compressiva ou distúrbio inflamatório.
Exames
Pacientes com diplopia monocular são encaminhados a um oftalmologista para avaliação da patologia ocular; nenhum outro teste é necessário de antemão.
Para diplopia binocular, pacientes com paralisia unilateral de par craniano único, com resposta pupilar à luz normal e sem outros sintomas ou sinais, geralmente pode ser observado sem testes por algumas semanas. Muitos casos desaparecem espontaneamente. Recomenda-se avaliação oftálmica para monitorar o paciente e ajudar a definir melhor o deficit, especialmente na paralisia do terceiro par craniano, porque esse quadro pode evoluir e comprometer a pupila.
A maioria dos outros pacientes necessita de neuroimagem com RM para detectar anormalidades orbitárias ou craniais do sistema nervoso central. Tomografia computadorizada pode ser substituída se houver preocupação com um corpo estranho metálico intraocular ou se RMI for do contrário contraindicada ou não está disponível. Exame de imagem deve ser feito imediatamente, se os resultados sugerem aneurisma, infecção ou acidente vascular encefálico agudo.
Pacientes com manifestações da doença de Graves devem fazer exames da tireoide (tiroxina sérica [T4] e níveis de hormônio tireoestimulante [TSH]). Teste para miastenia grave e esclerose múltipla deve ser fortemente considerado para pacientes com diplopia intermitente.
Tratamento da diplopia
O tratamento é a gestão da doença subjacente.
Pontos-chave
A paralisia isolada de um único par craniano poupando a pupila nos pacientes sem outros sintomas pode regredir espontaneamente.
Exame de imagem é necessário para pacientes com achados de alerta.
