Manifestações da retinopatia diabética incluem microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos, edema e isquemia maculares, neovascularização, hemorragia vítrea e descolamento da retina de tração. Às vezes, os sintomas só se desenvolvem no final da doença. O diagnóstico é por fundoscopia; detalhes adicionais são elucidados por retinografia colorida, angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica. O tratamento engloba o controle da glicemia e da pressão arterial. Tratamentos oculares por fotocoagulação a laser da retina, injeção intravítrea de medicamentos do anti-fator de crescimento endotelial vascular (p. ex., aflibercepte, ranibizumabe, bevacizumabe), corticoides intraoculares, vitrectomia ou uma combinação destes.
Fisiopatologia da retinopatia diabética
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira, especialmente em adultos em idade de trabalho. O grau de retinopatia está altamente correlacionado com os seguintes fatores
Duração do diabetes
Níveis séricos de glicose
Níveis de pressão arterial
A gestação pode prejudicar o controle de glicose no sangue e, assim, agravar a retinopatia.
Retinopatia não proliferativa
Retinopatia não proliferativa (também conhecida como retinopatia de fundo) se desenvolve primeiro e causa aumento da permeabilidade capilar, microaneurismas, hemorragias, exsudatos, isquemia macular e edema macular (espessamento da retina causado pelo extravasamento de líquido a partir dos capilares).
Retinopatia proliferativa
A retinopatia proliferativa se desenvolve após a retinopatia não proliferativa e é mais grave; ela pode causar hemorragia vítrea e descolamento da retina de tração. A retinopatia proliferativa é caracterizada por formação de vasos novos anormais (neovascularização), que ocorre na superfície (vítreo) interna da retina, e pode estender-se para dentro da cavidade vítrea, causando hemorragia vítrea. A neovascularização é muitas vezes acompanhada por tecido fibroso pré-retínico que, juntamente com o vítreo, pode se contrair, resultando em descolamento da retina de tração. A neovascularização também pode ocorrer no segmento anterior do olho sobre a íris; pode ocorrer crescimento da membrana neovascular no ângulo da câmera anterior do olho na margem periférica da íris, e esse crescimento leva a glaucoma neovascular. A perda de visão com retinopatia proliferativa pode ser grave.
Edema macular clinicamente significativo pode ocorrer com retinopatia não proliferativa ou proliferativa e é a causa mais comum de perda de visão devido a retinopatia diabética.
Sinais e sintomas da retinopatia diabética
Retinopatia não proliferativa
Os sintomas visuais são causados por edema ou isquemia macular. Mas os pacientes podem não ter perda de visão mesmo com retinopatia avançada. Os primeiros sinais da retinopatia não proliferativa são
Microaneurismas capilares
Hemorragias retinianas
Exsudatos duros
Exsudatos algodonosos (exsudatos moles)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Exsudatos duros são partículas discretas e amarelas dentro da retina. Quando presentes, eles sugerem edema crônico. Manchas algodonosas são áreas do microinfarto da camada de fibras nervosas da retina que levam à opacificação retínica; suas margens são indistintas e os vasos subjacentes são brancos e obscuros.
Os sinais em estágios posteriores são
Edema macular (visto na lâmpada de fenda biomicroscópica como elevação e indefinição das camadas da retina)
Dilatação venosa e anormalidades microvasculares intrarretinianas
Retinopatia proliferativa
Os sintomas podem incluir visão borrada, moscas volantes (pontos negros) ou luzes brilhantes (fotopsias) no campo de visão, bem como perda de visão súbita, aguda e indolor. Esses sintomas são tipicamente causados por hemorragia vítrea ou descolamento da retina de tração.
A retinopatia proliferativa, diferentemente da não proliferativa, causa a formação de neovascularização dos vasos pré-retinianos visível no nervo óptico ou na superfície da retina. Edema macular ou hemorragia retiniana pode ser visível à fundoscopia.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico da retinopatia diabética
Fundoscopia
Retinografia colorida
Angiofluoresceinografia
Tomografia de coerência óptica
O diagnóstico é por fundoscopia. Retinografia colorida ajuda a classificar o nível da retinopatia. A angiofluoresceinografia é utilizada para determinar a extensão da retinopatia, desenvolver um plano de tratamento e monitorar os resultados. Tomografia de coerência óptica também é utilizada para avaliar a gravidade do edema macular e da resposta ao tratamento.
Rastreamento
Como a detecção precoce é importante, todos os pacientes com diabetes devem fazer um exame oftalmológico anual. Pacientes grávidas com diabetes devem ser examinadas a cada trimestre. Sintomas visuais (p. ex., visão turva) são indicações para avaliação oftálmica.
Tratamento da retinopatia diabética
Controle da glicemia e da pressão arterial
Para edema macular, injeção intraocular de medicamentos do anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF), implantes intraoculares de corticoides, laser focal e/ou vitrectomia
Na retinopatia proliferativa complicada ou de alto risco, medicamentos anti-VEGF, fotocoagulação a laser panretiniana e, às vezes, vitrectomia
Controle da glicemia e da PA são medidas fundamentais (1); pois o controle intensivo da glicose no sangue retarda a progressão da retinopatia (2). O edema macular diabético clinicamente significativo é tratado por meio de injeção intraocular de medicamentos anti-VEGF (p. ex., ranibizumabe, bevacizumabe, aflibercepte, alta dose de aflibercepte), e/ou fotocoagulação focal a laser (3). Faricimabe intravítreo, um inibidor duplo do VEGF-A e da angiopoietina-2, também está agora disponível para o tratamento do edema macular diabético e parece semelhante ao aflibercepte (4). O implante de dexametasona intraocular e triancinolona intravítrea pode tratar olhos com edema macular persistente. Em alguns países, o implante intraocular de fluocinolona está disponível para pacientes com edema de mácula diabético crônico. Vitrectomia pode ser útil no edema macular diabético recalcitrante (5).
Em casos selecionados de retinopatia grave não proliferativa, fotocoagulação com laser pan-retiniana pode ser utilizada (6); mas esse procedimento pode ser postergado até a retinopatia proliferativa se desenvolver.
A retinopatia diabética proliferativa com características de alto risco de hemorragia do vítreo, neovascularização pré-retiniana extensa ou neovascularização do segmento anterior/glaucoma neovascular deve ser tratada com laser de fotocoagulação pan-retiniano (7). Estudos também corroboraram o uso de anti-VEGF intravítreos no tratamento da retinopatia diabética proliferativa (8). Esses tratamentos reduzem significativamente o risco de perda grave de visão.
A vitrectomia pode ajudar a preservar e frequentemente restaura a visão perdida de pacientes em qualquer um dos seguintes casos (2):
Hemorragia vítrea persistente
Formação extensiva de membrana pré-retiniana
Descolamento da retina tracional
Edema macular diabético recalcitrante
Referências sobre tratamento
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 98(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P66-P145, 2020.
3. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
4. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): Two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 399(10326):741-755, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00018-6
5. Kralinger MT, Pedri M, Kralinger F, Tet al: Long-term outcome after vitrectomy for diabetic macular edema. Ophthalmologica 220(3):147-152, 2006. doi: 10.1159/000091756
6. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment: Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Jpn J Ophthalmol 56(1):52-59, 2012. doi: 10.1007/s10384-011-0095-2
7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88(7):583-600, 1981. PMID: 7196564
8. Do DV, Gordon C, Suñer IJ, et al: Proliferative diabetic retinopathy events in patients with diabetic macular edema: Post hoc analysis of VISTA and VIVID trials. J Vitreoretin Dis 6(4):295-301, 2022. doi: 10.1177/24741264221093914
Prevenção da retinopatia diabética
Controle da glicemia e da pressão arterial é fundamental, pois o controle intensivo da glicose sanguínea atrasa o aparecimento da retinopatia (1).
Referência sobre prevenção
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 298(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
Pontos-chave
As características da retinopatia diabética podem incluir microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos, manchas algodonosas, edema macular e isquemia macular, neovascularização, hemorragia vítrea e descolamento da retina de tração.
Os sintomas podem não se desenvolver até que a lesão esteja avançada.
Testar os pacientes que têm retinopatia diabética com retinografia colorida, angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica.
Selecionar todos os pacientes diabéticos com um exame oftalmológico dilatado anual.
Tratar pacientes que têm edema macular com medicamentos anti-VEGF intraoculares (p. ex., ranibizumabe, aflibercepte, bevacizumabe), implantes intraoculares de corticoides, fotocoagulação com laser focal e/ou vitrectomia.
Tratar os pacientes que têm retinopatia proliferativa complicada ou de alto risco com fotocoagulação panretiniana a laser, medicamentos anti-VEGF e/ou, às vezes, vitrectomia.
