Indica-se nutrição enteral para pacientes que apresentam trato gastrointestinal funcionante e não podem ingerir por via oral nutrientes suficientes porque eles não conseguem ou não desejam se alimentar por via oral. (Ver também Visão geral do suporte nutricional.)
A nutrição enteral, comparada à nutrição parenteral, tem as seguintes vantagens:
Melhor preservação da estrutura e função do trato gastrointestinal
Menor custo
Provavelmente menos complicações, em particular infecções
As indicações específicas para nutrição enteral são:
Anorexia prolongada
Coma ou sensório deprimido
Falência hepática
Inabilidade de alimentação oral decorrente de traumas na cabeça ou no pescoço
Doenças críticas (p. ex., queimaduras) que causam estresse metabólico
Outras indicações são preparo para cirurgia intestinal em pacientes críticos ou desnutridos, fechamento das fístulas enterocutâneas e adaptação do intestino delgado após ressecção intestinal maciça ou em doenças que podem causar má absorção (p. ex., doença de Crohn).
Procedimento
Se a sonda enteral for necessária por ≤ 4 a 6 semanas, utilizam-se sondas gástricas ou nasoentéricas moles e de pequeno calibre (p. ex., nasoduodenais) de silicone ou poliuretano. Se houver lesões ou deformidades nasais, a localização nasal pode ser prejudicada e, nesses casos, é possível utilizar uma sonda orogástrica ou oroentérica.
Se a sonda enteral por > 4 a 6 semanas normalmente exige gastrotomia ou jejunostomia, posicionada por via endoscópica, cirúrgica ou radiológica. A escolha depende da capacidade médica e da preferência do paciente.
A jejunostomia é útil para pacientes com contraindicações para gastrostomia (p. ex., gastrectomia, obstrução proximal do jejuno). Entretanto, não apresenta menor risco de aspiração traqueobrônquica que a gastrostomia. Jejunostomias são facilmente deslocadas e, geralmente, utilizadas somente para pacientes internados.
Dicas e conselhos
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A localização cirúrgica de sondas enterais é particularmente aconselhável se as localizações radiológica e endoscópica forem indisponíveis, tecnicamente impossíveis ou inseguras. Técnicas laparoscópicas podem ser utilizadas.
Fórmulas
As fórmulas líquidas comumente utilizadas para alimentação por sonda enteral contêm módulos alimentares, polímeros ou outras fórmulas especializadas.
Módulos são produtos comercialmente disponíveis que contêm nutrientes isolados, como proteínas, gorduras ou carboidratos. Podem ser utilizados individualmente para tratar uma deficiência específica ou combinados a outras fórmulas para atingir as necessidades nutricionais.
Fórmulas poliméricas (incluindo alimentos combinados ou fórmulas comerciais à base de leite ou sem lactose) estão comercialmente disponíveis e, geralmente, fornecem uma dieta balanceada completa. Para alimentação oral ou por sondas, são preferidas aos módulos. Em pacientes hospitalizados, as fórmulas isentas de lactose são as fórmulas poliméricas de uso mais comum. Entretanto, fórmulas à base de leite apresentam melhor sabor que as isentas de lactose. Pacientes com intolerância à lactose podem tolerar fórmulas à base de leite fornecidas vagarosamente por infusão contínua.
Fórmulas especializadas incluem proteínas hidrolisadas ou, às vezes, fórmulas com aminoácidos, as quais são utilizadas para pacientes que apresentam dificuldade para digerir proteínas complexas. Entretanto, essas fórmulas são caras e geralmentedesnecessárias. A maioria dos pacientes com insuficiência pancreática, se receberem enzimas, e a maioria dos pacientes com má absorção podem digerir proteínas complexas. Outras fórmulas especializadas (p. ex., fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas para pacientes com restrição de líquidos e fórmulas enriquecidas de fibras para pacientes obstipados) podem ser úteis.
Administração
Pacientes devem estar na posição de 30 a 45° durante a administração da dieta e 1 a 2 horas após para minimizar a incidência de pneumonia por aspiração, bem como para permitir que a gravidade ajude a propulsionar o alimento.
Dietas enterais são oferecidas em bolos, várias vezes ao dia, ou por infusão contínua. A administração em bolus é mais fisiológica e pode ser preferida para pacientes com diabetes. Infusão contínua é necessária caso a infusão em bolo provoque náuseas.
Para a administração em bolus, o volume diário é oferecido 4 a 6 vezes ao dia, infundido por seringa ou por gravidade. Após a infusão, a sonda deve ser lavada com água para prevenir obstrução.
Nutrição nasogástrica, gastrostomia, ou nasoduodenal frequentemente causa diarreia no início da terapia; assim deve-se iniciá-la com pequeno volume de preparações diluídas e aumentar gradativamente de acordo como tolerado. A maioria das fórmulas contém 0,5, 1 ou 2 kcal/mL. Fórmulas com alta concentração calórica (menos água por caloria) podem causar diminuição do esvaziamento gástrico, o que pode ocasionar mais resíduos do que quando fórmulas mais diluídas com a mesma quantidade calórica são utilizadas. Inicialmente, deve-se administrar uma fórmula comercialmente preparada de 1 kcal/mL diluída em 50 mL/hora; se o paciente tiver ficado em jejum, pode-se diluir em 25 mL/hora. Em geral, essas fórmulas não fornecem água suficiente, em particular se houver aumento das perdas, como diarreia, transpiração ou febre. Quantidade extra de água pode ser oferecida por bolo pela sonda nasoenteral. Após alguns dias, a taxa ou a concentração podem ser aumentadas para atingir as necessidades calóricas e hídricas.
Jejunostomia requer diluições ainda maiores e volumes menores. A alimentação geralmente começa em uma concentração de ≤ 0,5 kcal/mL e uma taxa de 25 mL/hora. Após alguns dias, concentrações e volumes podem ser aumentados de modo gradativo até alcançarem as necessidades calóricas e hídricas. Em geral, o máximo que pode ser tolerado é 0,8 kcal/mL a 125 mL/hora, resultando em 2.400 kcal/dia.
Complicações
As complicações da alimentação por sonda enteral são comuns e podem ser graves (ver tabela Complicações da nutrição por sonda enteral).
Complicações da nutrição enteral
Problema | Efeitos | Comentários |
|---|---|---|
Relacionado com a sonda | ||
Presença da sonda | Dano a nariz, faringe ou esôfago Sinusite | A sonda, particularmente quando é grossa, pode provocar irritações, causando erosões. Sinus ostia podem se tornar bloqueados. |
Obstrução do lúmen da sonda | Dieta inadequada | Dietas espessas ou pílulas podem obstruir o lúmen da sonda, sobretudo em sondas pequenas. Às vezes, pode-se administrar soluções de enzimas pancreáticas ou outros produtos comerciais para desobstrução. |
Deslocamento da sonda gástrica intracranialmente | Traumatismo cranioencefálico, infecção | Sondas nasogástricas podem ser deslocadas intracranialmente se as lâminas cribriformes forem rompidas por trauma facial grave. |
Deslocamento das sondas oro e nasogástricas para a árvore traqueobrônquica | Pneumonia | Pacientes responsivos imediatamente tossem e tentar vomitar. Pacientes obnubilados apresentam poucos sintomas de imediato. Se o deslocamento não for detectado, a alimentação atinge os pulmões, causando pneumonia. |
Deslocamento da gastro ou jejunostomia | Peritonite | Após o deslocamento, a sonda pode ser posicionada na cavidade peritoneal. Reposicioná-las é mais difícil e mais passível de complicações se a sonda for recolocada de modo invasivo do que não invasivo. |
Relacionado com a fórmula | ||
Intolerância a um dos nutrientes principais da fórmula | Diarreia, desconforto gastrointestinal*, náuseas, vômitos, isquemia mesentérica (ocasionalmente) | Intolerância ocorre em até 20% dos pacientes e 50% dos pacientes críticos e é mais comum em dietas administradas em bolus. |
Diarreia osmótica | Frequente, fezes moles | Sorbitol, geralmente presente em fármacos líquidos administradas por meio de sondas, pode exacerbar a diarreia. |
Desequilíbrio nutricional | Distúrbios eletrolíticos, hiperglicemia, sobrecarga de volume, hiperosmolaridade | Deve-se monitorar frequentemente o peso corporal e os níveis séricos de eletrólitos, glicose, magnésio e fosfato (diariamente durante a primeira semana). |
Outros | ||
Refluxo da sonda enteral ou dificuldade com secreções orofaríngeas | Aspiração | Aspiração pode ocorrer até mesmo quando a sonda estiver locada corretamente e a cabeça do leito elevada. |
*Desconforto gastrointestinal pode ter outras causas, incluindo a redução da distensão do estômago em virtude da falta de alimentação, distensão decorrente do volume da dieta e diminuição do esvaziamento gástrico ocasionado pela disfunção do piloro. | ||
Pontos-chave
Considerar a nutrição enteral para pacientes que apresentam trato gastrointestinal funcionante e não podem ingerir, por via oral, nutrientes suficientes porque eles não conseguem ou não desejam se alimentar por via oral.
Se a alimentação por sonda está prevista para durar > 4 a 6 semanas, considerar uma gastrostomia ou jejunostomia, colocada de modo endoscópico, cirúrgico ou radiológico.
Uma fórmula polimérica é mais comumente utilizada e costuma ser a fórmula mais fácil de administrar.
Manter os pacientes sentados na posição vertical em 30 a 45° durante a alimentação por sonda e durante 1 a 2 horas após para minimizar a incidência de pneumonia nosocomial por aspiração, bem como para permitir que a gravidade ajude a propulsionar o alimento.
Verificar periodicamente nos pacientes complicações da alimentação por sonda (p. ex., aspiração relacionada a sondas e fórmulas).
