A meningite bacteriana aguda é infecção bacteriana rapidamente progressiva das meninges e do espaço subaracnoide. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca. O diagnóstico é por análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento é com antibióticos e corticoides administrados assim que possível.
Ver também Visão geral da meningite e Meningite bacteriana neonatal
Fisiopatologia da meningite bacteriana aguda
Mais comumente, as bactérias alcançam o espaço subaracnoide e as meninges por meio de disseminação hematogênica. As bactérias também podem alcançar as meninges a partir de estruturas vizinhas infectadas ou por meio de um defeito congênito ou adquirido no crânio ou na coluna espinhal (ver Via de entrada).
Como leucócitos, imunoglobulinas e complemento normalmente são escassos ou ausente no líquido cefalorraquidiano (LCR), as bactérias inicialmente se multiplicam sem causar inflamação. Mais tarde, as bactérias liberam endotoxinas, ácido teicoico e outras substâncias que provocam uma resposta inflamatória com mediadores como eritrócitos e fator de necrose tumoral (TNF). Tipicamente no líquido cefalorraquidiano, o nível de proteínas aumenta, e como as bactérias consomem glicose e uma vez que menos glicose é transportada para o líquido cefalorraquidiano, os níveis de glicose diminuem. O parênquima cerebral é tipicamente afetado na meningite bacteriana aguda.
A inflamação no espaço subaracnoide é acompanhada por encefalite e ventriculite corticais.
Complicações da meningite bacteriana são comuns e podem incluir
Hidrocefalia (em alguns pacientes)
Infartos arteriais ou venosos devido à inflamação e trombose das artérias e veias nas áreas superficiais e, às vezes, profundas do cérebro
Paralisia abducente decorrente de compressão ou inflamação do 6º nervo craniano
Surdez devida à inflamação do 8º par craniano ou estruturas na orelha média
Maior hipertensão intracraniana (PIC) por causa de edema cerebral
Abscesso cerebral (se a infecção penetrar no parênquima cerebral)
Herniação cerebral (a causa mais comum de morte durante os estágios agudos)
Complicações sistêmicas (que algumas vezes são fatais), como choque séptico, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou hiponatremia devido à síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SSIHAD)
Etiologia da meningite bacteriana aguda
As causas prováveis da meningite bacteriana dependem de
Idade do paciente
Via de entrada
Estado imunitário do paciente
Idade
Em neonatos e lactentes, as causas mais comuns da meningite bacteriana são
Estreptococos do grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coli e outras bactérias gram-negativas
Listeria monocytogenes
Em recém-nascidos, crianças e adultos jovens, as causas mais comuns da meningite bacteriana são
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Meningite por N. meningitidis, ocasionalmente, causa morte em poucas horas. A sepse causada por N. meningitidis às vezes resulta em coagulopatia e infarto hemorrágico suprarrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
O tipo B de Haemophilus influenzae, anteriormente a causa mais comum de meningite em crianças < 6 anos e geral, é agora uma causa rara nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, onde a vacina contra H. influenzae é amplamente utilizada. Entretanto, em regiões onde a vacina não é amplamente utilizada, H. influenzae é ainda uma causa comum, especialmente em crianças de 2 meses a 6 anos.
Em adultos de meia idade e em idosos, a causa mais comum da meningite bacteriana é
S. pneumoniae
Menos comum, N. meningitidis causa meningite em adultos de meia idade e mais velhos. À medida que as defesas do hospedeiro diminuem com a idade, os pacientes podem desenvolver meningite por L. monocytogenes ou bactérias gram-negativas.
Em pessoas de todas as idades,Staphylococcus aureus às vezes causa meningite.
Causas da meningite bacteriana de acordo com a idade do paciente
Faixa etária | Bactérias |
|---|---|
Neonatos e lactentes | Estreptococos do grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coli Listeria monocytogenes |
Lactentes, crianças e adultos jovens | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (raro em países desenvolvidos, mas ainda é visto em países onde a vacina contra H. influenzae do tipo B não é amplamente utilizada) |
Adultos de meia idade | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (menos comum nessa faixa etária) |
Adultos idosos | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Bactérias Gram-negativas |
* S. aureus às vezes causa meningite grave em pacientes de todas as idades. Ele é a causa mais comum de meningite que se desenvolve após um ferimento penetrante na cabeça. | |
Via de entrada
As vias de entrada incluem:
Por disseminação hematogênica (a via mais comum)
Das estruturas infectadas ou em torno da cabeça (p. ex., seios da face, orelha média, processo mastoide), às vezes associada a um extravazamento de líquido cefalorraquidiano
Através de um ferimento cefálico penetrante
Depois de um procedimento neurocirúrgico (p. ex., se uma derivação ventricular torna-se infectada)
Por meio de defeitos congênitos ou adquiridos no crânio ou na medula
Ter qualquer uma das condições acima aumenta o risco de contrair meningite.
Causas da meningite bacteriana aguda de acordo com a via
Via de administração | Bactérias |
Infecção na ou ao redor da cabeça (p. ex., sinusite, otite, mastoidite), às vezes com perda do líquido cefalorraquidiano | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Estreptococos microaerofílicos e anaeróbios Bacteroides spp Staphylococcus aureus |
Ferimento penetrante na cabeça | S. aureus |
Pele danificada (p. ex., infecções cutâneas, abcessos, úlceras de pressão, queimaduras extensas) | S. aureus |
Uma derivação infectada | S. epidermidis |
Um procedimento neurocirúrgico | Bactérias gram-negativas (p. ex., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Estado imunitáro
Em geral, as causas mais comuns da meningite bacteriana em pacientes imunocomprometidos são
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Bactérias Gram-negativas
Mas as bactérias mais prováveis dependem do tipo de deficiência imunitária:
Defeitos na imunidade mediada por células (p. ex., na aids, linfoma de Hodgkin, ou imunossupressão induzida por fármacos): L. monocytogenes ou micobactérias
Defeitos na imunidade humoral ou esplenectomia: S. pneumoniae ou, menos frequentemente, N. meningitidis (ambos podem causar meningite fulminante)
Neutropenia:P. aeruginosa ou bactérias gram-negativas entéricas
Em lactentes muito pequenos (especialmente recém-nascidos prematuros) e idosos, a imunidade de células T pode ser baixa; assim, essas faixas etárias têm risco de meningite por L. monocytogenes.
Sinais e sintomas da meningite bacteriana aguda
Na maioria dos casos, a meningite bacteriana começa em 3 a 5 dias depois de sintomas inespecíficos insidiosamente progressivos incluindo mal estar, febre, irritabilidade e vômitos. Entretanto, o início da meningite pode ser mais rápido e ela pode ser fulminante, transformando a meningite bacteriana em uma das poucas doenças nas quais uma pessoa jovem previamente saudável pode ir dormir com sintomas leves e nunca despertar.
Os sinais e sintomas comuns da meningite são
Febre
Taquicardia
Cefaleia
Fotofobia
Alterações no estado mental (p. ex., letargia, obnubilação)
Rigidez na nuca (embora nem todos os pacientes a relatem)
Dor lombar (menos intensa que a cefaleia e ofuscada por ela)
Entretanto, febre, cefaleia e rigidez na nuca podem estar ausentes em recém-nascidos e lactentes (ver Meningite bacteriana neonatal). A assim chamada irritabilidade paradoxal, na qual o abraço e o conforto dos pais irritam em vez de confortar o lactente, sugere meningite bacteriana. Se a meningite se agravar em neonatos e lactentes, as fontanelas do crânio podem apresentar abaulamento por causa do aumento da pressão intracraniana.
Convulsões ocorrem cedo em até 40% das crianças com meningite bacteriana aguda e podem ocorrer em adultos. Até 12% dos pacientes se apresentam em coma.
A meningite grave aumenta a pressão intracraniana (PIC) e geralmente causa papiledema, mas o papiledema pode estar ausente no início ou ser atenuado por fatores relacionados com a idade ou outros fatores.
Infecção sistêmica concomitante pelo organismo pode causar
Eritemas, petéquias ou púrpura (que sugerem meningococemia)
Consolidação pulmonar (muitas vezes na meningite por S. pneumoniae)
Sopros cardíacos (que sugerem endocardite—p. ex., muitas vezes causados por S. aureus ou S. pneumoniae)
Apresentações atípicas em adultos
Febre e rigidez na nuca podem estar ausentes ou ser leve em pacientes imunocomprometidos ou idosos e em alcoolistas. Frequentemente, em idosos, o único sinal é confusão naqueles que previamente eram ágeis ou responsividade alterada em pessoas com demência. Nesses pacientes, como em neonatos, o limiar para realização de punção lombar deve ser baixo. Devem-se fazer exames de imagem do encéfalo (RM ou, preferencialmente, TC) se houver deficit neurológico focal ou suspeita de aumento da PIC.
Se a meningite bacteriana se desenvolver após um procedimento neurocirúrgico, os sintomas muitas vezes levam dias para se desenvolverem.
Diagnóstico da meningite bacteriana aguda
Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Assim que há suspeita de meningite bacteriana aguda, hemoculturas e punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (a menos que contraindicado) são feitas. Deve-se analisar fazer um exame de sangue ao realizar a punção lombar para que os níveis de glicose no sangue possam ser comparados com os níveis de glicose no líquido cefalorraquidiano. Deve-se iniciar o tratamento como a seguir:
Se houver suspeita de meningite bacteriana e o paciente está muito enfermo, antibióticos e corticoides são dados imediatamente, mesmo antes da punção lombar.
Se houver suspeita de meningite bacteriana e a punção lombar deve ser adiada enquanto se aguarda os resultados de TC ou RM, antibióticos e corticoides devem ser iniciados após hemoculturas, mas antes de neuroimagens serem feitas; a necessidade de confirmação não deve atrasar o tratamento.
Os médicos devem suspeitar de meningite bacteriana em pacientes com sinais e sintomas típicos, geralmente febre, alterações do estado mental e rigidez na nuca. Entretanto, os médicos devem estar cientes de que os sinais e sintomas são diferentes em neonatos e lactentes e podem estar ausentes ou ser inicialmente leves em pacientes alcoólicos, idosos e imunocomprometidos. O diagnóstico pode ser um desafio nos seguintes pacientes:
Aqueles que passaram por um procedimento neurocirúrgico porque esses procedimentos também podem causar alterações no estado mental e rigidez do pescoço
Idosos e alcoolistas porque as alterações no estado mental podem ocorrer por causa de encefalopatia metabólica (que pode ter múltiplas causas), quedas e hematomas subdurais
Convulsões focais ou deficits neurológicos focais podem indicar uma lesão focal, como abcesso cerebral.
Como a meningite bacteriana não tratada é letal, os testes devem ser feitos se houver até mesmo uma pequena probabilidade de meningite. Os testes são especialmente úteis em crianças, pacientes idosos, alcoolistas e imunocomprometidos que passaram por procedimento neurocirúrgico porque os sintomas podem ser atípicos.
Dicas e conselhos
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Se os resultados sugerem meningite bacteriana aguda, os testes de rotina incluem
Análise do líquido cefalorraquidiano
Hemograma completo e diferencial
Painel metabólico
Hemoculturas mais PCR (polymerase chainreaction) (se disponível)
Punção lombar
A menos que contraindicada, a punção lombar (ver também Como fazer punção lombar) é feita imediatamente para obter o líquido cefalorraquidiano para análise, a base do diagnóstico.
Contraindicações para punção lombar imediata são sinais sugestivos de aumento acentuado na pressão intracraniana (PIC) ou um efeito de massa intracraniana (p. ex., por causa de edema, hemorragia ou tumor). Assim, deve-se considerar punção lombar como de alto risco com qualquer um dos seguintes:
Papiledema
Deficits neurológicos focais
Crises epilépticas focais
Uma lesão de massa conhecida no sistema nervoso central
AVE grande
Suspeita de infecção focal do sistema nervoso central
Nesses casos, a punção lombar pode causar herniação cerebral e, portanto, é adiada até que neuroimagens (tipicamente TC ou RM) são feitas para verificar se há aumento da PIC ou um efeito de massa. Quando a punção lombar é adiada, é melhor iniciar o tratamento imediatamente (após a coleta de sangue para culturas e antes das neuroimagens). Depois que a PIC, se aumentada, foi reduzida ou se nenhum efeito de massa ou hidrocéfalo é detectado, pode-se fazer a punção lombar.
O líquido cefalorraquidiano deve ser enviado para análise: a contagem de células, proteínas, glicose, coloração de Gram, cultura, PCR e outros testes como indicado clinicamente. Um perfil de PCR multiplex de matriz de filme pode fornecer a triagem rápida para várias bactérias e vírus e Cryptococcus neoformans em uma amostra de líquido cefalorraquidiano. Utiliza-se esse teste, que nem sempre está disponível, para complementar, não substituir, a cultura e os exames tradicionais. Simultaneamente, uma amostra de sangue deve ser coletada e enviada para determinar a proporção líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue. A contagem de células no líquido cefalorraquidiano deve ser determinada o mais rapidamente possível, porque os leucócitos podem aderir às paredes do tubo de coleta, o que resulta em uma contagem celular falsamente baixa; no líquido cefalorraquidiano extremamente purulento, os leucócitos podem lisar.
Achados típicos do LCR na meningite bacteriana são os seguintes (ver tabela Achados do líquido cefalorraquidiano na meningite):
Aumento da pressão
Líquido que muitas vezes é turvo
Contagem alta de leucócitos (consistindo predominantemente de neutrófilos polimorfonucleares)
Proteína elevada
Baixa relação líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue
Nível baixo de líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue de < 50% sugere possível meningite. Um nível de glicose no líquido cefalorraquidiano de ≤ 18 mg/dL ou uma relação líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue de < 0,23 sugere fortemente meningite bacteriana. Mas as alterações de glicose no líquido cefalorraquidiano podem ter uma defasagem de 30 a 120 minutos em relação a alterações na glicose no sangue. Na meningite bacteriana aguda, um nível elevado de proteínas (normalmente 100 a 500 mg/dL) indica lesão na barreira sangue-cérebro.
A contagem de células, proteínas e níveis de glicose no líquido cefalorraquidiano em pacientes com meningite bacteriana aguda nem sempre são típicos. Os resultados atípicos do líquido cefalorraquidiano podem incluir
Normal nos estágios iniciais, excepto quanto à presença de bactérias
Predominância de linfócitos em cerca de 14% dos pacientes, particularmente em recém-nascidos com meningite gram-negativa, pacientes com meningite por L. monocytogenes e alguns pacientes com meningite bacteriana parcialmente tratada
Nível normal de glicose em cerca de 9% de pacientes
Contagem normal de leucócitos em pacientes gravemente imunossuprimidos
Quando os achados iniciais no líquido cefalorraquidiano são ambíguos, a repetição da punção lombar 12 a 24 horas mais tarde pode, às vezes, esclarecer em qual direção apontam as alterações no líquido cefalorraquidiano ou se ouve um erro de laboratório.
Resultados do líquido cefalorraquidiano na meningite
Condição | Tipo de célula predominante* | Proteína* | Glicose* | Testes específicos |
|---|---|---|---|---|
Líquor normal | Todos os linfócitos† (0–5 células/mcL) | < 40 mg/dL | > 50% de glicose no sangue | Nenhum |
Meningite bacteriana | Leucócitos (geralmente PMNs), muitas vezes aumentam significativamente | Elevado | < 50% de glicose no sangue (pode ser extremamente baixo) | Coloração de Gram (o resultado é alto se 105 unidades de bactérias formadoras de colônia/mL estão presentes) Cultura bacteriana Perifl de PCR multiplex se disponível |
Meningite viral | Linfócitos (podem ser mistos; PMNs e linfócitos durante as primeiras 24–48 horas) | Elevado | Em geral, normal | Painel PCR multiplex (se disponível) e/ou PCR convencional (para verificar enterovírus ou herpes simples, herpes-zóster ou vírus do Nilo Ocidental) IgM (para verificar a presença de vírus do Nilo Ocidental ou outros arbovírus) |
Meningite tuberculosa‡ | PMNs e linfócitos (pleocitose normalmente mista) | Elevado | < 50% de glicose no sangue (pode ser extremamente baixo) | Coloração álcool-ácido resistente PCR Cultura micobacteriana (idealmente utilizando uma amostra do líquido cefalorraquidiano de ≥ 30 mL) Testes de interferon-gama no sangue e (se disponível) no líquido cefalorraquidiano Xpert MTB/RIF§ |
Meningite fúngica | Normalmente, linfócitos | Elevado | < 50% de glicose no sangue (pode ser extremamente baixo) | Teste para o antígeno criptocócico Painel de PCR Multiplex, se disponível (teste adjuvante, não substituir outros exames) Sorologias para antígeno Coccidioides immitis ou Histoplasma spp especialmente se os pacientes tiverem viajado recentemente para uma área endêmica Cultura fúngica (idealmente utilizando uma amostra do líquido cefalorraquidiano de ≥ 30 mL) Nanquim (para Cryptococcus sp) |
* Alterações na contagem de células, glicose e proteínas podem ser mínimas em pacientes gravemente imunocomprometidos. Deve-se medir os níveis séricos de glicose ao realizar a punção lombar para que se possa determinar a razão entre a glicose no líquido cefalorraquidiano e a glicose no sangue. | ||||
† Um pequeno número de células pode estar normalmente presente em recém-nascidos ou após uma convulsão. | ||||
‡ Na meningite tuberculosa, a coloração álcool-ácido resistente para o líquido cefalorraquidiano pode ser insensível, a sensibilidade da PCR é somente cerca de 50%, e a cultura requer até 8 semanas. Testes positivos para interferon-gama no líquido cefalorraquidiano indicam meningite tuberculosa, mas os testes sorológicos para interferon-gama podem indicar somente infecção prévia. Assim, a confirmação de um diagnóstico de meningite tuberculosa é difícil, e se é fortemente suspeita, mesmo se não for confirmada, é tratada presuntivamente. § Pode-se utilizar o Xpert MTB/RIF (um teste rápido automatizado de amplificação do ácido nucleico) para detectar o DNA de M. tuberculosis no líquido cefalorraquidiano. | ||||
PCR = (polymerase chain reaction) = reação em cadeia da polimerase. | ||||
A identificação dos agentes etiológicos no líquido cefalorraquidiano é feita por coloração de Gram, cultura e, quando disponível, PCR. Coloração de Gram fornece informações rapidamente, mas as informações são limitadas. Para que as bactérias sejam detectadas de forma confiável com a coloração de Gram, deve haver cerca de 105 bactérias/mL. Os resultados podem ser falsamente negativos se ocorrer qualquer um dos seguintes:
O líquido cefalorraquidiano é manuseado de maneira descuidada.
Bactérias não são ressuspendidas adequadamente após o líquido cefalorraquidiano ter sido deixado em repouso.
Ocorrem erros na coloração ou leitura da lâmina.
Se o médico suspeitar de uma infecção anorganismo aeróbia ou outras bactérias incomuns, eles devem informar o laboratório antes de as amostras serem preparadas para culturas. Antibioticoterapia prévia pode reduzir o resultados da cultura e coloração de Gram. PCR, se disponível, e testes de aglutinação de látex para detectar antígenos bacterianos podem ser um teste adjuvante útil, especialmente em pacientes que já receberam antibióticos.
A determinação da sensibilidade aos antibióticos exige a realização de cultura das bactérias.
Até que a causa da meningite seja confirmada, outros testes utilizando amostras do líquido cefalorraquidiano ou sangue podem ser feitos para verificar se há outras causas da meningite, como vírus (particularmente herpes simples), fungos e células cancerosas.
Outros testes
As amostras de outros locais suspeitos de estarem infectados (p. ex., trato urinário ou respiratório) também são cultivadas.
Prognóstico para meningite bacteriana aguda
Para o tratamento com antibióticos, a taxa de mortalidade naqueles < 19 anos pode ser tão baixa quanto 3%, mas muitas vezes é mais alta; os sobreviventes podem ficar com surdez e comprometimento neuropsicológico. A taxa de mortalidade, mesmo com tratamento com antibióticos, é de cerca de 17% para adultos < 60 anos, mas de até 37% naqueles > 60 anos. Meningite adquirida na comunidade decorrente de S. aureus tem uma taxa de mortalidade no intervalo de 43%.
Em geral, a taxa de mortalidade correlaciona-se com a profundidade da obnubilação ou coma. Os fatores associados ao prognóstico desfavorável incluem
Idade > 60 anos
Doenças debilitantes coexistentes
Um baixo índice de coma de Glasgow na admissão (ver tabelas Escala de coma de Glasgow e Escala de coma de Glasgow modificada para lactentes e crianças)
Deficits neurológicos focais
Baixa contagem de células no líquido cefalorraquidiano
Aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano (particularmente)
Convulsões e baixa relação líquido cefalorraquidiano:glicose sérica também podem indicar um prognóstico desfavorável.
Tratamento da meningite bacteriana aguda
Antibióticos
Corticoides para reduzir a inflamação e edema cerebrais
Antibióticos são a base da terapia para meningite bacteriana aguda. Além dos antibióticos, o tratamento requer medidas para diminuir inflamação cerebral e dos pares cranianos e o aumento da pressão intracraniana (PIC).
A maioria dos pacientes é internada em unidade de tratamento intensivo.
Antibióticos
Os antibióticos devem ser bactericidas para as bactérias causadoras e devem ser capazes de penetrar a barreira sangue-cérebro.
Se os pacientes parecem enfermos e os achados sugerem meningite, iniciam-se os antibióticos (ver tabela Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda) e corticoides assim que as hemoculturas são coletadas e mesmo antes da punção lombar. Além disso, se a punção lombar é adiada esperando resultados de neuroimagem, o tratamento com antibióticos e corticoides começa antes das neuroimagens.
Dicas e conselhos
|
Antibióticos empíricos apropriados dependem da idade, estado imunitário e a via de infecção do paciente (ver tabela Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda). Em geral, os médicos devem utilizar antibióticos que são eficazes contra S. pneumoniae, N. meningitidis e S. aureus. Em gestantes, recém-nascidos, idosos e pacientes imunocomprometidos, é possível meningite por Listeria; requer tratamento específico com antibióticos, geralmente ampicilina. A encefalite por herpes simples pode mimetizar clinicamente a meningite bacteriana em fase inicial; assim, adiciona-se aciclovir. A terapia com antibióticos pode ser modificada com base nos resultados da cultura e testes de sensibilidade.
Os antibióticos comumente utilizados incluem
Cefalosporinas de 3ª geração para S. pneumoniae e N. meningitidis
Ampicilina para L. monocytogenes
Vancomicina para as cepas resistentes à penicilina de S. pneumoniae e para S. aureus
Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda
Grupo de pacientes | Bactérias suspeitas | Antibióticos provisionais |
|---|---|---|
Idade | ||
< 3 meses | Streptococcus agalactiae Escherichia coli ou outras bactérias gram-negativas Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ampicilina mais Ceftriaxona ou cefotaxima |
3 meses a 18 anos | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Cefotaxima ou ceftriaxona mais Vancomicina |
18–50 anos | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Ceftriaxona ou cefotaxima mais Vancomicina |
> 50 anos | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Bactérias Gram-negativas N. meningitidis (incomum nessa faixa etária) | Ceftriaxona ou cefotaxima mais Ampicilina mais Vancomicina |
Via de administração | ||
Sinusite, otite, extravazamentos do líquido cefalorraquidiano | S. pneumoniae‡ H. influenzae Bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa Estreptococos microaerofílicos ou anaeróbios Bacteroides fragilis S. aureus* | Vancomicina mais Ceftazidima ou meropenem mais Metronidazol |
Ferimentos penetrantes na cabeça, procedimentos neurocirúrgicos, infecções por derivações | S. aureus S. epidermidis Bactérias gram-negativas, incluindo P. aeruginosa S. pneumoniae | Vancomicina mais Ceftazidima |
Estado imunitáro | ||
Aids, outras condições que comprometem a imunidade mediada por células | S. pneumoniae L. monocytogenes Bactérias gram-negativas, incluindo P. aeruginosa S. aureus* | Ampicilina mais Ceftazidima mais Vancomicina |
*S. aureus é uma causa rara de meningite, exceto quando a via é um ferimento penetrante na cabeça ou um procedimento neurocirúrgico. Mas pode causar meningite em todos os grupos de pacientes. Assim, vancomicina ou outros antibióticos antiestafilocócicos devem ser dados se os médicos acham que essas bactérias são uma causa possível, mesmo que improvável. | ||
†Deve-se considerar H. influenzae em crianças < 5 anos sem nenhum registro da vacinação conjugada contra H. influenzae tipo b. | ||
‡ S. pneumoniae é a bactéria causadora mais comum em pacientes com um extravasamento do líquido cefalorraquidiano ou otite aguda. Esses pacientes podem ser tratados com vancomicina e ceftriaxona ou cefotaxima. Mas quando a meningite é acompanhada por empiema subdural ou se desenvolve após um procedimento neurocirúrgico, é mais provável que outras bactérias, como P. aeruginosa ou Bacteroides, estejam presentes; nesses casos, o tratamento inicial deve incluir vancomicina mais ceftazidima mais metronidazol. Deve-se drenar imediatamente os empiemas subdurais. | ||
LCR = líquido cefalorraquidiano. | ||
Antibióticos específicos para meningite bacteriana aguda
Bactérias | Faixa etária | Antibióticos* | Comentários |
|---|---|---|---|
Bactérias gram-positivas (não identificadas) | Crianças e adultos | Vancomicina mais Ceftriaxona (cefotaxima) e ampicilina† | — |
Bacilos Gram-negativos (não identificados) | Crianças e adultos | Cefotaxima (ou ceftriaxona, meropenem, ou ceftazidima) mais Gentamicina, tobramicina, amicacina ou‡ se há suspeita de infecção sistêmica | — |
Haemophilus influenzae tipo b | Crianças e adultos | Ceftriaxona (cefotaxima) | — |
Neisseria meningitidis | Crianças e adultos | Ceftriaxona (cefotaxima) | Penicilina G para cepas suscetíveis após identificação da sensibilidade. |
Streptococcus pneumoniae | Crianças e adultos | Vancomicina mais ceftriaxona ou cefotaxima | Pode-se utilizar penicilina G para cepas suscetíveis após identificação da sensibilidade. A vancomicina cobre cepas altamente resistentes à penicilina que a ceftriaxona e a cefotaxima podem não cobrir. Essas cepas podem ser responsáveis por até 50% das infecções adquiridas na comunidade. |
Staphylococcus aureus e S. epidermidis | Crianças e adultos | Vancomicina com ou sem rifampina | A vancomicina é utilizada para as cepas resistentes à meticilina, ou nafcilina ou oxacilina pode ser utilizada depois de se conhecer as sensibilidades. A rifampicina é acrescentada se não houver melhoria com vancomicina ou nafcilina. |
Listeria spp | Crianças e adultos | Ampicilina (penicilina G) ou Sulfametoxazol/trimetoprima | Penicilina G para cepas suscetíveis após identificação da sensibilidade. Sulfametoxazol/trimetoprima é utilizado em pacientes que são alérgicos à penicilina. |
Enterobactérias gram-negativas (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp) | Crianças e adultos | Ceftriaxona (cefotaxima) mais Gentamicina, tobramicina, amicacina ou‡ se há suspeita de infecção sistêmica | — |
Pseudomonas spp | Crianças e adultos | Meropeném (ceftazidima ou cefepima), geralmente sozinha, mas às vezes com um aminoglicosídeo ou Aztreonam | — |
* Os antibióticos alternativos estão entre parênteses. | |||
† Se as bactérias gram-positivas são pleomórficas, ampicilina é incluída para abranger Listeria spp. | |||
‡ Amicacina é utilizada em áreas onde é comum a resistência à gentamicina. Como os aminoglicosídeos têm pouca penetração no líquido cefalorraquidiano, eles não são utilizados com frequência para o tratamento da meningite. Quando necessário, talvez eles precisem ser dados por via intratecal ou através de um reservatório de Ommaya, especialmente em pacientes com meningite por Pseudomonas. Quando utilizados aminoglicosídeos, deve-se monitorar a função renal. | |||
Dosagens IV usuais de antibióticos para meningite bacteriana aguda*
Antibiótico | Dosagem | |
|---|---|---|
Crianças > 1 mês | Adultos | |
Ceftriaxona | 50 mg/kg a cada 12 horas | 2 g a cada 12 horas |
Cefotaxima | 50 mg/kg a cada 6 horas | 2 g a cada 4–6 horas |
Ceftazidima | 50 mg/kg a cada 8 horas | 2 g a cada 8 horas |
Cefepima | 2 g a cada 12 horas | 2 g a cada 8–12 horas |
Ampicilina | 75 mg/kg a cada 6 horas | 2–3 g a cada 4 horas |
Penicilina G | 4 milhões de unidades a cada 4 horas | 4 milhões de unidades a cada 4 horas |
Nafcilina e oxacilina | 50 mg/kg a cada 6 horas | 2 g a cada 4 horas |
Vancomicina† | 15 mg/kg a cada 6 horas | 10–15 mg/kg a cada 8 horas |
Meropeném | 40 mg/kg a cada 8 horas | 2 g a cada 8 horas |
Gentamicina e tobramicina† | 2,5 mg/kg a cada 8 horas | 2 mg/kg a cada 8 horas |
Amicacina† | 10 mg/kg a cada 8 horas | 7,5 mg/kg a cada 12 horas |
Rifampina | 6,7 mg/kg a cada 8 horas | 600 mg a cada 24 horas |
*Para doses neonatais, ver tabela Doses recomendadas de antibióticos parenterais selecionados para recém-nascidos. | ||
† A função renal deve ser monitorada. | ||
Corticoides
Dexametasona é utilizada para diminuir edema e inflamação dos nervos cerebrais e cranianos; ela deve ser dada quando a terapia é iniciada. Adultos recebem 10 mg, IV; crianças recebem 0,15 mg/kg, IV. A dexametasona é administrada imediatamente antes ou com a dose inicial de antibióticos e a cada 6 horas durante 4 dias.
O uso da dexametasona está bem estabelecido para pacientes com meningite pneumocócica.
Outras medidas
A eficácia de outras medidas está menos comprovada.
Pacientes com papiledema ou sinais de herniação cerebral iminente são tratados contra aumento da PIC com os seguintes:
A elevação da cabeceira do leito para 30˚
Hiperventilação para uma PCO2 de 27 a 30 mmHg durante não mais de 24 horas para causar vasoconstrição intracraniana
Diurese osmótica com manitol IV
Utiliza-se hiperventilação até que outras medidas se tornem eficazes; a hiperventilação não é utilizada por mais de 24 horas. Quando interrompida, deve-se aumentar gradualmente a PCO2 até o nível normal porque uma elevação súbita pode causar um aumento significativo na PIC.
Em geral, os adultos recebem manitol de bolus 1 g/kg, IV, ao longo de 30 minutos, repetido conforme necessário a cada 3 a 4 horas, ou 0,25 g/kg, a cada 2 a 3 horas, e as crianças recebem 0,5 a 2,0 g/kg ao longo de 30 minutos repetido conforme necessário.
Medidas adicionais podem incluir
Líquidos intravenosos
Anticonvulsivantes
Tratamento das infecções concomitantes
Tratamento das complicações específicas (p. ex., corticoides para a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, drenagem cirúrgica para empiema subdural)
Prevenção da meningite bacteriana aguda
O uso de vacinas contra H. influenzae tipo B e, em menor grau, contra N. meningitidis e S. pneumoniae reduziu a incidência da meningite bacteriana.
Medidas físicas
Manter os pacientes em isolamento respiratório (utilizando precauções contra aerossóis) durante as primeiras 24 horas da terapia pode ajudar evitar que a meningite se dissemine. Luvas, máscaras e aventais são utilizados.
Vacinação
A vacinação pode prevenir certos tipos de meningite bacteriana.
Recomenda-se a vacina pneumocócica conjugada, que é eficaz contra 13 sorotipos, incluindo > 80% dos organismos que causam meningite, para todas as crianças (ver Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).
Vacinação de rotina com vacina conjugada contra H. influenzae tipo b é altamente eficaz e tem início aos 2 meses de idade.
Administra-se uma vacina meningocócica tetravalente para
Crianças com 2 a 10 anos se tiverem imunodeficiência ou asplenia funcional
Todas as crianças com 11 a 12 anos com uma dose de reforço aos 16 anos de idade
Crianças mais velhas, estudantes universitários que moram em dormitórios e recrutas militares que não foram vacinados anteriormente
Viajantes ou residentes de áreas endêmicas
Pessoal de laboratório que lida rotineiramente com amostras meningocócicas
Durante uma epidemia de meningite, a população em risco deve ser identificada (p. ex., estudantes universitários, cidades pequenas) e seu tamanho deve ser determinado antes de se proceder para a vacinação em massa. O esforço tem alto custo e requer educação do público, porém salva vidas e reduz a morbidade.
A vacina meningocócica não protege contra o sorotipo de meningite meningocócica B; esta informação deve ser levada em conta quando um paciente vacinado apresentar sintomas de meningite.
Quimioprofilaxia
Qualquer um que tenha contato prolongado face a face com um paciente que tem meningite (p. ex., contatos domésticos ou creches, equipe médica e outras pessoas expostos a secreções orais do paciente) devem receber quimioprofilaxia pós-exposição.
Para meningite meningocócica, a quimioprofilaxia consiste em um dos seguintes:
Rifampicina, 600 mg (para crianças > 1 mês de idade, 10 mg/kg; para crianças < 1 mês, 5 mg/kg) por via oral a cada 12 horas, por 4 doses
Ceftriaxona, 250 mg (para crianças < 15 anos de idade, 125 mg), IM, em 1 dose única
Para adultos, uma fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino, 500 mg, ou ofloxacino, 400 mg), por via oral, em 1 dose única
Para meningite causada por H. influenzae tipo b, a quimioprofilaxia é 20 mg/kg de rifampina por via oral uma vez ao dia (dose máxima de 600 mg/dia), por 4 dias. Não há consenso sobre a necessidade de administração profilática para crianças com < 2 anos em razão de exposição na pré-escola.
Em geral, não é necessária a quimioprofilaxia para contatos de pacientes com outros tipos de meningite bacteriana.
Pontos-chave
As causas comuns da meningite bacteriana aguda são N. meningitidis e S. pneumoniae em crianças e adultos e Listeria spp em recém-nascidos e idosos; S. aureus ocasionalmente causa meningite em pessoas de todas as faixas etárias.
As características típicas podem estar ausentes ou ser sutis em lactentes, alcoolistas, pacientes imunocomprometidos, idosos e pacientes que desenvolvem meningite após um procedimento neurocirúrgico.
Se os pacientes têm deficits focais neurológicos, obnubilação, convulsões ou papiledema (sugerindo aumento da PIC ou um efeito de massa intracraniana), adiar a punção lombar enquanto se aguardam os resultados de neuroimagem.
Tratar a meningite bacteriana aguda o mais rapidamente possível, mesmo antes de o diagnóstico ser confirmado.
Os regimes antibióticos comumente escolhidos de forma empírica geralmente incluem cefalosporinas de 3ª geraçãoo (contra S. pneumoniae e N. meningitidis), ampicilina (contra L. monocytogenes) e vancomicina (contras estirpes resistentes à penicilina de S. pneumoniae e contra S. aureus).
A vacinação de rotina contra H. influenza, S. pneumoniae e N. meningitidis e quimioprofilaxia contra N. meningitidis ajudam a prevenir a meningite.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: This article reviews the recommendations for the diagnosis and management of bacterial meningitis, including the initial approach, indications for CT before lumbar puncture, tests to distinguish viral from bacterial meningitis, specific tests to identify the causative bacteria, timing of antimicrobial drugs for suspected meningitis, specific drugs to be used to treat suspected or confirmed bacterial meningitis, and the role of dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: This article reviews the literature, evaluates the evidence, and presents recommendations. It specifically discusses the approach to infections associated with cerebrospinal fluid shunts, cerebrospinal fluid drains, intrathecal drugs (eg, baclofen), deep brain stimulation hardware, neurosurgery, and head trauma.
