Abscesso cerebral é uma coleção intracerebral de pus. Os sintomas podem incluir cefaleia, letargia, febre e deficits neurológicos focais. O diagnóstico é feito por TC ou RM, intensificadas por contraste. O tratamento é feito com antibióticos e, geralmente, aspiração estereotáxica orientada por TC ou drenagem cirúrgica.
(Ver também Introdução a infecções encefálicas.)
Um abscesso cerebral se forma quando uma área de inflamação cerebral se torna necrótica e encapsulada por células da glia e fibroblastos. O edema ao redor do abscesso pode aumentar a pressão intracraniana, bem como o próprio abscesso.
Etiologia do abscesso cerebral
Um abscesso cerebral pode resultar de
Disseminação direta de infecções cranianas (p. ex., osteomielite, mastoidite, sinusite, empiema subdural)
Ferimentos penetrantes na cabeça (incluindo procedimentos neurocirúrgicos)
Disseminação hematogênica (p. ex., endocardite bacteriana [1], cardiopatia congênita com derivação direita-esquerda, uso de drogas IV)
Causas desconhecidas
Em geral, as bactérias envolvidas são anaeróbias e, às vezes, mistas, frequentemente contendo anaeróbios como Bacteroides e estreptococos anaeróbios e microaerófilos. Os estafilococos estão comumente envolvidos após traumatismo craniano, neurocirurgia ou endocardite. Pode-se isolar enterobacteriaceae nas infecções crônicas da orelha. Depois de uma otite média crônica supurativa, bactérias anaeróbias, estreptococos e bactérias Gram-negativas são causas comuns.
Fungos (p. ex., Aspergillus) e protozoários (p. ex., Toxoplasma gondii, especialmente em pacientes infectados pelo HIV) podem causar abscesso.
Referência sobre etiologia
1. Bakshi R, Wright PD, Kinkel PR, et al: Cranial magnetic resonance imaging findings in bacterial endocarditis: The neuroimaging spectrum of septic brain embolization demonstrated in twelve patients. J Neuroimaging 9(2):78-84, 1999. doi: 10.1111/jon19999278
Sinais e sintomas do abscesso cerebral
Os sintomas resultam de aumento da pressão intracraniana, efeito de massa e, às vezes, lesão cerebral focal. Classicamente, cefaleia, náuseas, vômito, letargia, crises epilépticas, alterações da personalidade, papiledema e deficits neurológicos focais desenvolvem-se no decorrer de dias a semanas; mas essas manifestações são sutis ou ausentes e só aparecem tarde no curso clínico.
Febre, calafrios e leucocitose podem ocorrer antes que a infecção esteja encapsulada, mas podem estar ausentes na apresentação, diminuírem ao longo do tempo ou não se desenvolverem.
Diagnóstico de abscesso cerebral
RM com contraste ou, se não disponível, TC com contraste
Quando os sintomas sugerem abscesso, RM contrastada com imagens ponderadas por difusão ou, se a MR não está disponível, realiza-se TC com contraste. Um abscesso totalmente desenvolvido aparece como uma massa edematosa com intensificação anelar, que dificilmente pode ser distinguida de um tumor encefálico ou, às vezes, de um infarto; podem ser necessárias aspiração guiada por TC, cultura e drenagem.
Cultivar o pus aspirado do abscesso pode tornar a terapia antibiótica alvo do abscesso possível. Mas não se deve suspender os antibióticos até que os resultados da cultura estejam disponíveis.
Courtesy of John E. Greenlee, MD.
Não se realiza punção lombar porque pode precipitar herniação transtentorial e por que os achados no líquido cefalorraquidiano são inespecíficos (ver tabela Alterações no líquido cefalorraquidiano em várias doenças).
Tratamento do abscesso cerebral
Antibióticos (inicialmente cefotaxima ou ceftriaxona, mais metronidazol para espécies Bacteroides ou mais vancomicina para Staphylococcus aureus com base na suspeita, então como orientado por cultura e testes de suscetibilidade)
Normalmente, aspiração estereotáxica orientada por TC ou drenagem cirúrgica
Algumas vezes corticoides, anticonvulsivantes ou ambos
Todos os pacientes recebem antibióticos por pelo menos 4 a 8 semanas (1). Antibióticos empíricos iniciais incluem um dos seguintes:
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ambas são eficazes contra estreptococos, enterobactérias e a maioria dos anaeróbios, mas não contra Bacteroides fragilis. Se os médicos suspeitarem de Bacteroides spp (como na sinusite crônica ou otite), metronidazol também é necessário. Quando há suspeita de S. aureus (p. ex., após trauma craniano ou neurocirurgia ou na endocardite), administra-se 1 g de vancomicina (com cefotaxima ou ceftriaxona) até que se determine a sensibilidade à nafcilina. A resposta aos antibióticos é monitorada de forma mais adequada por RM ou TC seriadas.
A drenagem, (estereotáxica ou aberta orientada por TC), proporciona o tratamento ideal e é necessária para a maioria dos abscessos solitários e cirurgicamente acessíveis, em particular aqueles com > 2 cm de diâmetro. Se os abscessos têm < 2 cm de diâmetro, pode-se tentar somente antibióticos, mas os abscessos devem então ser monitorados com RM ou TC seriadas frequentes (inicialmente com frequência de até a cada 2 a 3 dias); se o tamanho dos abcessos aumentar depois de serem tratados com antibióticos, indica-se drenagem cirúrgica.
Os pacientes com elevação da pressão intracraniana (avaliada por sinais e achados de neuroimagem) podem se beneficiar de um tratamento curto com doses altas de corticoides (10 mg de dexametasona, IV, 1 vez, então 4 mg IV a cada 6 horas, por 3 ou 4 dias).
Anticonvulsivantes são frequentemente utilizados para prevenir convulsões.
A taxa de recuperação depende do sucesso com que os abscessos são erradicados e da condição imune do paciente.
Se pacientes imunocomprometidos (p. ex., pacientes com infecção por HIV não controlada) têm abscesso decorrente de Toxoplasma gondii ou fungo, eles precisar de antibióticos pelo resto da vida.
Referência sobre tratamento
1. Widdrington JD, Bond H, Schwab U, et al: Pyogenic brain abscess and subdural empyema: Presentation, management, and factors predicting outcome. Infection 46(6):785-792, 2018. doi: 10.1007/s15010-018-1182-9
Pontos-chave
Abscesso cerebral pode resultar de extensão direta (p. ex., de mastoidite, osteomielite, sinusite, ou empiema subdural), feridas penetrantes (incluindo neurocirurgia) ou disseminação hematogênica.
Cefaleia, náuseas, vômito, letargia, crises epilépticas, alterações da personalidade, papiledema e deficits neurológicos focais desenvolvem-se no decorrer de dias a semanas; febre pode estar ausente na apresentação.
Fazer RM com contraste ou, se indisponível, TC com contraste.
Tratar todos os abscessos cerebrais com antibióticos (em geral, inicialmente com ceftriaxona ou cefotaxima mais metronidazol, se os médicos suspeitam de espécies de Bacteroides ou com vancomicina se há suspeita de S. aureus), tipicamente seguido por aspiração estereotáxica orientada por TC ou drenagem cirúrgica.
Se os abcessos têm < 2 cm de diâmetro, pode-se tratá-los apenas com antibióticos, mas devem então ser monitorados atentamente com RM ou TC; se o tamanho dos abcessos aumentar depois do tratamento com antibióticos, indica-se drenagem cirúrgica.
