Disfunção erétil é a incapacidade de alcançar ou manter ereção satisfatória para a relação sexual. A maioria das disfunções eréteis está relacionada com doenças vasculares, neurológicas, psicológicas e hormonais; também são causadas por uso de medicamentos. A avaliação tipicamente inclui rastreamento de doenças subjacentes e dosagem das concentrações de testosterona. As opções de tratamento incluem inibidores orais de fosfodiesterase, supositórios intrauretrais, injeções intracavernosas, dispositivos de ereção a vácuo e implantes cirúrgicos.
(Ver também Visão geral da função e disfunção sexual masculina.)
A disfunção erétil (DE) é a incapacidade de alcançar ou manter uma ereção suficiente para a atividade sexual. A prevalência da DE aumenta com a idade, afetando a maioria dos homens com > 50 anos (1). A DE prejudica significativamente a saúde mental e os relacionamentos dos pacientes.
Referência
1. Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008
Etiologia da disfunção erétil
Existem 2 tipos de disfunção erétil:
DE primária, o homem nunca foi capaz de alcançar ou manter uma ereção
DE secundária: adquirida mais tarde na vida por um homem que anteriormente era capaz de alcançar ereções
DE primária é rara e quase sempre ocorre por causa de fatores psicológicos ou anormalidades anatômicas clinicamente óbvias.
DE secundária é mais comum, e > 90% dos casos de têm etiologia orgânica. Vários homens com DE secundária desenvolvem dificuldades psicológicas secundárias que agravam o problema (1).
Fatores psicológicos deve ser considerada em todos os casos de DE. Causas psicológicas da disfunção erétil primária incluem culpa, medo da intimidade, depressão ou ansiedade. Na DE secundária, as causas podem estar relacionadas com ansiedade do desempenho, estresse ou depressão. A DE psicogênica pode ser situacional, envolvendo um local, uma ocasião ou uma parceira em particular.
As principais causas orgânicas da disfunção erétil são fisiológicas (orgânicas)
Doenças vasculares
Distúrbios neurológicos
A causa vascular mais comum é a aterosclerose das artérias cavernosas do pênis, geralmente provocada por tabagismo, disfunção endotelial e diabetes. A aterosclerose e o envelhecimento diminuem a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos arteriais e de relaxamento dos músculos lisos, limitando a quantidade de sangue que entra no pênis (ver Visão geral da função e disfunção sexual masculina: ereção). Disfunção endotelial é uma doença do revestimento endotelial das pequenas arteríolas que reduz a capacidade de vasodilatação quando necessário para aumentar o fluxo sanguíneo. A disfunção endotelial parece ser mediada por níveis reduzidos de óxido nítrico e pode resultar de tabagismo, diabetes e/ou baixos níveis de testosterona. A disfunção veno-oclusiva permite extravasamento venoso, o que resulta na incapacidade de manter a ereção.
Priapismo, geralmente associado ao uso de trazodona, transtorno por uso de cocaína, doença falciforme e injeções intracavernosas utilizadas para disfunção erétil podem causar fibrose peniana e levar à DE provocando fibrose dos corpos cavernosos e, portanto, comprometimento do fluxo sanguíneo peniano necessário para a ereção.
As causas neurológicas incluem acidente vascular encefálico, convulsões parciais complexas, esclerose múltipla, neuropatia periférica e autonômica e lesão da medula espinal. A neuropatia diabética e as lesões cirúrgicas são causas particularmente comuns.
As complicações da cirurgia pélvica [p. ex., prostatectomia radical (mesmo com técnicas poupadoras dos nervos), cistectomia radical, cirurgia por câncer retal são outras causas comuns. Às vezes, a ressecção transuretral da próstata é uma causa. Outras causas são doenças hormonais (hipogonadismo primário ou secundário), medicamentos, radiação pélvica e doenças estruturais do pênis (p. ex., doença de Peyronie). Pressão prolongada no períneo (como ocorre ao andar de bicicleta), trauma pélvico ou perineal podem causar DE.
Qualquer endocrinopatia associada ao envelhecimento com deficiência de testosterona (hipogonadismo) pode diminuir a libido e causar DE. Entretanto, a função erétil raramente melhora com a normalização dos níveis séricos de testosterona porque os homens mais afetados também têm causas neurovasculares da DE.
Numerosos medicamentos são os possíveis culpados (ver tabela Fármacos comumente utilizados que podem causar disfunção erétil). O álcool pode causar DE temporária.
Referência sobre etiologia
1. Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction. Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023. doi: 10.1177/09637214231192269
Diagnóstico da disfunção erétil
Avaliação clínica
Triagem para depressão
Nível de testosterona
A avaliação deve incluir história de utilização de drogas (incluindo drogas prescritas e produtos fitoterápicos) e abuso de álcool, cirurgia e trauma pélvicos, tabagismo, hipertensão, diabetes e aterosclerose, sintomas de doenças vasculares, hormonais, neurológicas e psicológicas. Deve-se explorar a satisfação com as relações sexuais, incluindo a avaliação da interação do parceiro e disfunção sexual da parceira (p. ex., atrofia vulvovaginal, dispareunia, depressão).
É fundamental pesquisar depressão, que nem sempre pode estar aparente. A escala de depressão de Beck ou, em homens idosos, a escala de depressão geriátrica de Yesavage [ver tabela Escala de depressão geriátrica (versão resumida)] é fácil de aplicar e pode ser útil.
O exame focaliza os sinais genitais e extragenitais de doenças hormonais, neurológicas e vasculares. Examinam-se os genitais quanto a anomalias, sinais de hipogonadismo (p. ex., atrofia testicular) e placas ou faixas fibrosas (doença de Peyronie). Baixo tônus retal, sensibilidade do períneo diminuída ou reflexos bulbocavernosos anormais podem indicar disfunção neurológica. A diminuição dos pulsos periféricos sugere disfunção vascular.
Deve-se suspeitar de causas psicológicas em homens jovens saudáveis com início abrupto de disfunção erétil, em particular se o início estiver associado a um acontecimento emocional específico ou se a disfunção ocorrer apenas em determinadas ocasiões. A história de DE com melhora espontânea também sugere origem psicológica (DE psicogênica). Homens com DE psicogênica habitualmente apresentam ereções noturnas normais e ereções ao despertar, ao passo que os homens com DE orgânica geralmente não as apresentam.
Vale ressaltar que a DE vasculogênica muitas vezes pode ser o primeiro sinal de doença cardiovascular. Como tal, homens com DE vasculogênica de início recente devem ser encaminhados a um cardiologista para avaliação de doença cardiovascular previamente não diagnosticada.
Fármacos comumente utilizadas que podem causar disfunção erétil
Classe | Fármacos |
|---|---|
Anti-hipertensivos | Betabloqueadores, clonidina, diuréticos de alça (provavelmente), espironolactona, diuréticos tiazídicos |
Fármacos/drogas que atuam no sistema nervoso central | Álcool, anfetaminas, anticolinérgicos, ansiolíticos, cocaína, inibidores da monoamina oxidase, opioides, inibidores seletivos de recaptação da serotonina, antidepressivos tricíclicos |
Agentes hormonais | Inibidores da 5-alfa-redutase, antiandrogênios, estrogênios, agonistas e antagonistas do hormônio liberador de hormônio luteinizante |
Outras | Agentes quimioterápicos contra câncer, cimetidina |
Exames
A avaliação laboratorial deve incluir a dosagem do nível de testosterona pela manhã; se o nível é baixo ou baixo-normal, prolactina e hormônio luteinizante (LH) devem ser medidos. A avaliação para diabetes oculto, dislipidemias, hiperprolactinemia, doenças tireóideas e síndrome de Cushing deve ser realizada com base em suspeita clínica.
Atualmente, ultrassonografia Doppler após injeção intracavernosa de um medicamento vasodilatador como uma mistura de prostaglandina E1, papaverina, e fentolamina é mais frequentemente utilizada para avaliar a vasculatura peniana. Os valores normais incluem um pico de velocidade de fluxo sistólico > 25 cm/s, velocidade diastólica final < 5 cm/s e índice resistivo > 0,8. O índice de resistência é a diferença entre a velocidade de pico sistólica e a velocidade diastólica final divididas pela velocidade de pico sistólica.
Raramente, para alguns pacientes nos quais a cirurgia de revascularização peniana é considerada após trauma pélvico, pode-se fazer arteriografia pélvica, cavernosografia por infusão dinâmica e cavernosometria.
Ocorrem vários episódios eréteis durante o sono em homens saudáveis. Esses eventos eréteis, medidos por monitores noturnos de tumescência peniana, podem ajudar a diferenciar a etiologia orgânica e psicogênica da disfunção erétil.
Tratamento da disfunção erétil
Tratamento das causas subjacentes
Medicamentos, geralmente inibidores orais da fosfodiesterase (ver tabela Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil)
Dispositivo de ereção a vácuo ou injeções intracavernosas (IIC) ou intrauretrais de prostaglandina E1 autoadministradas (tratamento de 2ª linha)
Se outros tratamentos falharem, implantação cirúrgica de próteses penianas
Terapia sexual conforme indicado
Doenças orgânicas subjacentes (p. ex., diabetes, adenoma hipofisário secretor de prolactina, hipogonadismo, doença de Peyronie) exigem tratamento apropriado. Deve-se suspender ou substituir os medicamentos que se relacionam temporalmente com o início da disfunção erétil (DE). A depressão pode necessitar de tratamento. Para todos os pacientes, tranquilização e educação (incluindo a parceira do paciente, sempre que possível) são importantes. Os médicos devem utilizar essa consulta para discutir a modificação comportamental (p. ex., alterações na dieta e perda ponderal).
Para terapia adicional, um inibidor da fosfodiesterase (PDE) oral é geralmente tentado primeiro porque é fácil de utilizar e tem um bom perfil de segurança. Se a terapia com um inibidor de PDE for ineficaz e/ou mal tolerada devido a efeitos colaterais, outros tratamentos (incluindo dispositivos de ereção a vácuo [DEVs], prostaglandina intrauretral e injeções intracavernosas) podem ser utilizados.
Nos casos de disfunção erétil leve, a terapia por ondas de choque de baixa intensidade (Li-SWT) é uma técnica emergente. Teoricamente, funciona limitando a fibrose e estimulando a angiogênese nos corpos cavernosos.
Para homens com DE psicogênica, a terapia sexual deve ser a base do tratamento.
Medicamentos para disfunção erétil
Em geral, o tratamento de primeira linha da DE é com um inibidor oral da fosfodiesterase. Outros medicamentos utilizados incluem prostaglandina E1 intrauretral ou injeções intracavernosas de uma combinação de papaverina e fentolamina ou uma combinação de prostaglandina E1, papaverina e fentolamina. Mas como quase todos os pacientes preferem a terapia com medicamentos orais, elas são utilizadas a menos que sejam contraindicadas ou não toleradas.
Os inibidores orais da fosfodiesterase inibem seletivamente a guanosina monofosfato cíclica (cGMP) específica para fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), o isômero predominante de fosfodiesterase no pênis. Esses medicamentos incluem sildenafila, vardenafila, avanafila e tadalafila (ver tabela Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil). Prevenindo a hidrólise do cGMP, esses medicamentos promovem o relaxamento dos músculos lisos dependentes de cGMP, o que é essencial para a ereção normal. Apesar da vardenafila e da tadalafila serem mais seletivas para os vasos penianos do que a sildenafila, as respostas clínicas e os efeitos colaterais desses medicamentos são semelhantes. Em ensaios clínicos comparativos, esses medicamentos mostram uma eficácia comparável (60 a 75%) (1).
Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil
Medicamento | Início da ação | Comentários |
|---|---|---|
Avanafila | 30 minutos | Pode ser tomada 15 minutos antes da relação sexual Alimentos gordurosos reduzem a absorção |
Sildenafila | 60 minutos | Duração da ação: ≈ 4 horas Alimentos gordurosos reduzem a absorção |
Tadalafila | 60 minutos | Duração da ação: 24 a 36 horas Baixas doses de tadalafila podem ser tomadas como medicação diária para fornecer uma melhora basal da função erétil Baixa dose de tadalafila diariamente também é utilizada para tratar sintomas urinários relacionados com HPB Pode ser tomado com alimentos gordurosos |
Vardenafila | 60 minutos | Duração da ação: ≈ 4 horas Alimentos gordurosos reduzem a absorção |
Todos os inibidores de PDE5 causam dilatação coronariana direta e potencializam os efeitos hipotensores de outros nitratos, incluindo os utilizados para tratamento de doenças arteriais coronarianas. O uso concomitante de nitratos e inibidores de PDE5 pode ser perigoso e é contraindicado. Pacientes que utilizam nitratos apenas ocasionalmente (p. ex., para episódios raros de angina) devem discutir os riscos, seleção e momento adequado para possível uso de inibidores da PDE5 com um cardiologista.
Outros efeitos adversos dos inibidores de PDE5 incluem rubor, anormalidades visuais, perda auditiva, dispepsia e cefaleia. Sildenafila e vardenafila podem causar alteração da percepção da cor (bruma azul). O uso de tadalafila foi associado a mialgias. Raramente, a neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NAION) foi associada ao uso de inibidores de PDE5, mas uma relação causal ainda não foi estabelecida. Todos os inibidores de PDE5 devem ser administrados com cautela e em doses iniciais menores em pacientes em uso de alfabloqueadores (p. ex., prazosina, terazosina, doxazosina ou tansulosina) por causa do risco de hipotensão. Os pacientes que tomam um alfabloqueador devem esperar pelo menos 4 horas antes de utilizar um inibidor de PDE5. Raramente, os inibidores da PDE5 causam priapismo.
Alprostadil (prostaglandina PGE1), autoadministrada via inserção intrauretral ou injeção intracavernosa, pode causar ereções com duração média de 30 a 60 minutos. Alprostadil intracavernosa pode ser combinada com papaverina e fentolamina para maior eficácia quando necessário. A dosagem excessiva pode causar priapismo em ≤ 1% dos pacientes e dor pélvica ou genital em cerca de 10%. Monitoramento e orientação no consultório pelo médico ajudam a alcançar o uso ideal e seguro, incluindo a minimização do risco de priapismo, que é uma emergência urológica que requer intervenção imediata para reduzir o risco de fibrose irreversível dos corpos cavernosos e DE completa. A terapia intrauretral é menos eficaz na produção de ereção satisfatória do que a injeção intracavernosa. A terapia combinada de um inibidor da PDE5 com alprostadil intrauretral pode ser útil para alguns pacientes que não respondem aos inibidores orais de PDE5 utilizados isoladamente.
Dispositivos e procedimentos mecânicos
Homens que conseguem desenvolver, mas não manter uma ereção (p. ex., decorrente de disfunção veno-oclusiva), podem utilizar um anel de constrição para ajudar a manter a ereção; um anel elástico é colocado em torno da base do pênis ereto, prevenindo a perda precoce da ereção. Homens que não conseguem alcançar uma ereção podem primeiro utilizar um dispositivo (bomba) de ereção a vácuo que leva o sangue para o pênis via sução, depois do qual um anel elástico é colocado na base do pênis para manter a ereção. Ferimento no pênis, insensibilidade na ponta do pênis e falta de espontaneidade são algumas das contraindicações dessa modalidade. Também é possível combinar esses dispositivos com terapias de inibidor de PDE5, se necessário.
A terapia por ondas de choque extracorpórea de baixa intensidade (Li-SWT), que teoricamente limita a fibrose nos corpos cavernosos, está sendo estudada como um tratamento para a disfunção erétil (2).
Cirurgia para disfunção erétil
Muitos tratamentos não cirúrgicos para DE estão disponíveis; no entanto, estes podem ser ineficazes ou impraticáveis para homens com DE moderada a grave. Para esses homens, a cirurgia de prótese peniana pode ser uma opção eficaz, alcançando a maior taxa de satisfação do paciente e parceiro de todos os tratamentos para DE (3). Próteses incluem barras de silicone semi-rígidas ou dispositivos infláveis multicomponentes preenchidos com solução salina. O implante de ambos os modelos tem os mesmos riscos (p. ex., aqueles associados ao uso de anestesia geral, possibilidade de infecção pós-cirúrgica e erosão ou mau funcionamento da prótese). Nas mãos de cirurgiões experientes, a taxa de infecção de longo prazo nos casos de próteses penianas primárias está bem abaixo de 5%, mesmo com o envolvimento de estagiários nas cirurgias (4).
As vantagens do implante de prótese cirúrgica são óbvias: as ereções são produzidas de forma imediata e espontânea, as ereções duram até o paciente esvaziar o dispositivo e a atividade sexual pode ocorrer na frequência com que o casal deseja. Contudo, as desvantagens primárias da cirurgia de prótese peniana (a necessidade de cirurgia invasiva, sua natureza irreversível, o potencial de falha mecânica exigindo cirurgia de substituição, potenciais complicações pós-operatórias como infecção e erosão do dispositivo) devem ser cuidadosamente consideradas antes dessa cirurgia ser realizada.
Referências sobre tratamento
1. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150
2. Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384, 2021. doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.
3. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x
4. McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training. Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018. doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342
Pontos-chave
Doenças vasculares, neurológicas, psicológicas e hormonais e, às vezes, o uso de medicamentos podem comprometer o sucesso de ereções satisfatórias.
Avaliar em todos os homens com DE doenças hormonais, neurológicas e vasculares e depressão.
Medir os níveis de testosterona e considerar outros testes com base nos achados clínicos.
Tratar as doenças subjacentes e utilizar um inibidor oral de PDE5, se necessário.
Se os inibidores orais de PDE5 não forem eficazes ou tolerados, outras opções de tratamento para DE incluem dispositivos de ereção a vácuo, supositórios intrauretrais, injeções intracavernosas e cirurgia de prótese peniana.
