Como tratar a epistaxe posterior com balão

• Epistaxe de uma fonte posterior suspeita

Contraindicações absolutas

• Fratura da base do crânio possível ou identificada

• Trauma significativo no osso maxilofacial ou nasal

• Vias respiratórias não controladas ou instabilidade hemodinâmica

O objetivo dos procedimentos descritos aqui é a epistaxe espontânea ou resultante de trauma leve. Epistaxe em pacientes com trauma facial deve ser tratado por especialista.

Contraindicações relativas

• Desvio grave do septo nasal em direção ao lado do sangramento (dificulta a inserção do aparelho com balão)

• Lesão (p. ex., Necrose por pressão)

• Migração do tamponamento nasal e sua aspiração às vias respiratórias ou comprometimento das vias respiratórias

• Infecções como sinusite, otite média, ou raramente síndrome do choque tóxico

• Penetração do catéter através da base do crânio, invadindo o parênquima cerebral, embora isso seja improvável na ausência de trauma preexistente na base do crânio

• Disfagia

• Otite média secundária à obstrução da tuba auditiva

• Necrose da asa do nariz

• Às vezes, hipoxemia, particularmente se os pacientes também estão sedados

• Ativação do reflexo trigêmino-cardíaco, levando à arritmia cardíaca e até à parada cardíaca *

* Tais complicações cardíacas foram relatadas na literatura, embora isso ainda seja controverso.

• Luvas, máscara e capote

• Avental ou campos estéreis para o paciente

• Monitor cardíaco, oxímetro de pulso

• Configuração IV: angiocateter de calibre 18 (ou maior) e 1 L de solução de cristaloide isotônico (p. ex., soro fisiológico a 0,9%)

• Fármacos para sedação/analgesia, se necessário (p. ex., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanil até uma dose máxima de 100 mcg; considerar doses mais baixas para aqueles com mais de 65 anos e titular até o efeito)

• Esponjas de gaze estéril

• Bacia de êmese

• Fonte de aspiração e catéter de aspiração com ponta de Frazier

• Cadeira com apoio de cabeça ou cadeira de otorrinolaringologista

• Fonte de luz e espelho ou lanterna de testa com feixe estreito ajustável

• Espéculo nasal

• Abaixadores de língua

• Pinça baioneta

• Catéter com balão inflável 12 a 16 Fr (p. ex., Foley) ou balão comercial para epistaxe (balão simples ou duplo)

• Mistura de anestésico/vasoconstritor tópico (p. ex., cocaína a 4%, tetracaína a 1% ou lidocaína a 4% mais oximetazolina a 0,5%) (p. ex., spray de oximetazolina a 0,5%)

• Lubrificante hidrossolúvel ou gel anestésico (p. ex., lidocaína em gel)

• Swabs ou compressas de algodão

• Às vezes, suprimentos e equipamentos para tamponamento nasal anterior utilizando tira de gaze

• Iniciar o tratamento contra qualquer hipovolemia ou choque antes de tratar a epistaxe.

• Perguntar sobre o uso de fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários.

• Verificar o hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se houver sinais ou sintomas de doença hemorrágica ou se o paciente tiver epistaxe grave ou recorrente.

Se o tamponamento posterior falhar em controlar a hemorragia nasal, métodos invasivos realizados por especialistas podem ser necessários:

• Ligadura da artéria esfenopalatina (AEP), geralmente feita utilizando uma abordagem endoscópica transnasal; as taxas de sucesso excedem 85% (1)

• Embolização endovascular da AEP; taxa de sucesso relatada de 88% (2).

A ligadura endoscópica da AEP é feita por um otorrinolaringologista e tem risco mais baixo de complicações graves (p. ex., acidente vascular encefálico, cegueira) do que a embolização endovascular da AEP e pode ser mais apropriada para pacientes que toleram com segurança uma anestesia geral ou se o procedimento de embolização não está prontamente disponível.

A embolização endovascular da AEP é feita por um radiologista intervencionista sob anestesia local e pode ser melhor para pacientes com múltiplas comorbidades que impedem uma anestesia geral segura, para aqueles em terapia anticoagulante e para pacientes que apresentam sangramento mesmo depois de uma ligadura endoscópica da AEP.

• Em geral, epistaxe posterior grave ou intratável decorre da artéria esfenopalatina ou de seus ramos proximais.

• O paciente deve sentar-se em posição ereta com a cabeça estendida, de preferência em uma cadeira de otorrinolaringologista. O occipúcio do paciente deve estar apoiado para evitar seu movimento repentino para trás. O nariz do paciente deve estar nivelado em relação aos olhos do médico.

• O paciente deve segurar uma bacia de êmese para coletar qualquer sangramento contínuo ou êmese do sangue deglutido.

Etapas iniciais:

• Iniciar uma via IV e enviar todos os exames laboratoriais necessários.

• Conectar o paciente a um monitor cardíaco e oxímetro de pulso.

• Pedir que o paciente assoe delicadamente o nariz para remover coágulos, ou aspirar a passagem nasal com cuidado.

• Para ajudar a identificar o local de sangramento (e possivelmente interrompê-lo), aplicar uma mistura de vasoconstritor/anestésico tópico: colocar cerca de 3 mL de solução de cocaína a 4% ou lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor; umedecer 2 ou 3 compressas de algodão na solução e inseri-las no nariz; aplicar em camadas verticais (ou borrifar em um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e inserir compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).

• Deixar os fármacos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.

• Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).

• Abrir lentamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma lanterna ou espelho de testa, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou algum instrumento.

• Se nenhum local de sangramento está visível no nariz anterior, utilizar um abaixador de língua e examinar a orofaringe. Sangramento contínuo sugere uma fonte posterior.

Inserir o catéter com balão para estancar um sangramento posterior ativo:

• Administrar analgesia IV (p. ex., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanil até uma dose máxima de 100 mcg; considerar doses mais baixas naqueles com mais de 65 anos e titular até o efeito).

• Inserir o catéter com balão no nariz e avançá-lo delicadamente paralelo ao assoalho da cavidade nasal. Avançar o catéter até que a ponta possa ser visualizada na orofaringe ao examinar a boca.

• Seguir as instruções de insuflação para balões comerciais para epistaxe. Se estiver utilizando um catéter de Foley, inflar parcialmente o balão com 5 a 7 mL de água. Puxar delicadamente o catéter anteriormente até que esteja firmemente encaixado na cavidade nasal posterior. Em seguida, adicionar lentamente 5 a 7 mL de água.

• Se há dor ou deslocamento inferior do palato mole, esvaziar o balão até a resolução da dor ou do deslocamento do palato.

• Mantendo tração no catéter, inserir tamponamento nasal anterior com gaze de vaselina em camadas.

• Considerar o tamponamento da cavidade nasal anterior contralateral para evitar um desvio de septo.

• Colocar um pedaço de gaze em volta do catéter na narina para proteger a asa do nariz e inserir um grampo no catéter para evitar que o balão deslize para fora da cavidade nasal posterior.

• Ao utilizar um catéter com balão duplo, primeiro insuflar o balão posterior, utilizando a mesma técnica geral que a do catéter com balão único. Em seguida, insuflar o balão anterior (normalmente com 30 mL). O tamponamento nasal anterior com gaze em camadas é desnecessário ao utilizar um catéter com balão duplo.

Como tratar hemorragias nasais...

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• Admitir todos os pacientes com tampão nasal posterior com balão em uma unidade monitorada (para disritmias cardíacas e monitoramento cuidadoso das vias respiratórias no caso de balão/tampão acidentalmente desalojado). Tratar a hipoxemia conforme necessário.

• Evitar o uso de ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por 4 dias após o tratamento.

• Um antibiótico (p. ex., amoxicilina/clavulanato 875 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 a 10 dias) é indicado para prevenir sinusite e otite média.

• Desinflar o balão e remover o catéter após 48 a 72 horas.

• Não abrir o espéculo lateralmente nem utilizá-lo de maneira não apoiada. (Manter um dedo da mão que está segurando o espéculo na bochecha ou no nariz do paciente.)

• Encher em excesso o balão pode causar dor significativa.

• É mais adequado às costas do médico elevar a cadeira do paciente até a altura dos seus olhos do que curvar-se.

• Sempre consultar um otorrinolaringologista após a inserção de um tamponamento nasal posterior para garantir o acompanhamento.

• Após a inserção do tamponamento posterior, examinar a boca para certificar-se que não há mais sangramento na garganta. Se houver sangramento, adicionar mais líquido ao balão do catéter. Se ainda assim não for possível controlar o sangramento, consultar um otorrinolaringologista imediatamente.

1. 1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

2. 2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041