Como tratar a epistaxe anterior com cauterização

PorWaleed M Abuzeid, BSc, MBBS, University of Washington
Revisado/Corrigido: jul. 2023
Visão Educação para o paciente

Frequentemente, pode-se interromper a epistaxe (hemorragia nasal) com cauterização (vedação de um vaso sanguíneo utilizando corrente elétrica ou substâncias químicas).

A causa da epistaxe pode ser sangramento na passagem nasal anterior ou posterior. A epistaxe anterior pode ser tratada com compressão digital aplicando uma compressão firme e ininterrupta do terço inferior do nariz por 15 minutos completos. A pressão pode ser aplicada pelo médico responsável pelo tratamento ou por pacientes e cuidadores sob a orientação do médico. Uma alternativa à compressão digital é o uso de um clipe nasal comercial, se disponível. A aplicação de vasoconstritores locais na cavidade nasal pode ser um adjuvante útil à compressão nasal digital.

Se a compressão não for bem-sucedida e o local de sangramento for acessível e puder ser localizado na rinoscopia anterior, o próximo passo é controlar a epistaxe anterior utilizando cautério, o que evita algumas desvantagens do tamponamento nasal (p. ex., desconforto, risco de infecção, migração de material de embalagem).

Se o sangramento persistir de um local anterior não identificado, apesar do uso de compressão nasal e cauterização, é necessário fazer um tamponamento nasal.

Se houver sangramento na faringe posterior, mas não na passagem nasal anterior, uma epistaxe posterior deve ser considerada. A epistaxe posterior é tratada de forma diferente da epistaxe anterior; portanto, identificar o local do sangramento é importante sempre que possível.

(Ver também Epistaxe e Clinical Practice Guideline: Nosebleed [Epistaxis].)

Indicações para o tratamento da epistaxe anterior com cautério

  • Sangramento nasal anterior em um local claramente visível

  • Falha na compressão nasal para interromper o sangramento nasal

Locais de sangramento anterior são geralmente aparentes ao exame direto. Se nenhum local é aparente, e houve apenas 1 ou 2 pequenas hemorragias nasais, exame mais aprofundado não é necessário. Se o sangramento é contínuo ou recorrente e nenhum local é visto, pode ser necessário utilizar o método de tamponamento nasal anterior.

Contraindicações ao tratamento da epistaxe anterior com cauterização

Contraindicações absolutas

  • Incapacidade de observar a fonte de sangramento

O objetivo dos procedimentos descritos aqui é a epistaxe que é espontânea ou resultante de trauma leve. Epistaxe em pacientes com trauma facial deve ser tratado por especialista.

Contraindicações relativas

  • Pacientes com marca-passo e/ou desfibrilador podem exigir consulta cardiológica antes de realizar a eletrocauterização monopolar.

  • Pacientes com implante coclear talvez não possam ser submetidos à eletrocauterização monopolar.

Complicações do tratamento da epistaxe anterior com cauterização

  • Lesão ou perfuração do septo nasal, especialmente decorrente de múltiplas tentativas excessivamente agressivas ou bilaterais de cauterização

  • Aderências intranasais

Equipamento para tratamento de epistaxe anterior com cauterização

  • Luvas, máscara e capote

  • Avental ou campos estéreis para o paciente

  • Fonte de aspiração e catéter de aspiração com ponta de Frazier e/ou outros catéteres de aspiração

  • Esponjas de gaze estéril

  • Bacia de êmese

  • Cadeira com apoio de cabeça ou cadeira de otorrinolaringologista

  • Fonte de luz e espelho ou lanterna de testa com feixe estreito ajustável

  • Espéculo nasal

  • Abaixadores de língua

  • Catéter de aspiração com ponta de Frazier

  • Tiras de nitrato de prata ou eletrocautério

  • Pomada antibiótica (p. ex., bacitracina)

  • Mistura de anestésico/vasoconstritor tópico (p. ex., cocaína a 4%, tetracaína a 1% ou lidocaína a 4% mais oximetazolina a 0,5%) (p. ex., spray de oximetazolina a 0,5%)

  • Swabs ou compressa de algodão

Considerações adicionais para o tratamento da epistaxe anterior com cauterização

  • Perguntar sobre o uso de fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários.

  • Verificar o hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se houver sinais ou sintomas de doença hemorrágica ou se o paciente tiver epistaxe grave ou recorrente.

Anatomia relevante para o tratamento da epistaxe anterior com cauterização

  • O plexo de Kiesselbach é uma rede vascular que se encontra no septo nasal anterior e é o local mais comum de epistaxe anterior.

Posicionamento para tratamento de epistaxe anterior com cauterização

  • O paciente deve sentar-se ereto na posição olfativa com a cabeça estendida, preferencialmente em uma cadeira de otorrinolaringologia especializada. O occipúcio do paciente deve estar apoiado para evitar seu movimento repentino para trás. O nariz do paciente deve, idealmente, estar nivelado em relação aos olhos do médico.

  • O paciente deve segurar a bacia de êmese para coletar qualquer sangramento ou êmese contínua (p. ex., do sangue deglutido).

Descrição passo a passo do tratamento da epistaxe anterior com cauterização

  • Pedir que o paciente assoe delicadamente o nariz para remover coágulos, ou aspirar a passagem nasal com cuidado.

  • Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).

  • Abrir lentamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma lanterna ou espelho de testa, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou algum instrumento.

  • Utilizar um catéter de aspiração com ponta de Frazier para remover sangue e coágulos que atrapalham a visualização da área.

  • Procurar sangue fluindo do septo anterior na área do plexo de Kiesselbach e verificar se há sangue fluindo da parte de trás do nariz.

  • Aplicar uma mistura de vasoconstritor/anestésico tópico: colocar cerca de 3 mL de solução de cocaína a 4% ou lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor e umedecer 2 ou 3 compressas de algodão na solução e inseri-las no nariz, aplicando em camadas verticais (ou borrifar um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e inserir compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).

  • Deixar os fármacos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.

  • Utilizar tiras de nitrato de prata para cauterizar o local somente se a vasoconstrição interrompeu o sangramento e o local está claramente visível. Colocar a ponta do bastão de nitrato de prata contra o local e rolar a ponta sobre o local de sangramento por 4 a 5 segundos até formar uma escara. Isso dará à mucosa uma coloração acinzentada.

  • Limpar ou aspirar qualquer excesso de nitrato de prata para evitar cauterização adicional nesse local ou em outros locais no nariz.

  • Os pacientes muitas vezes espirram após a cauterização com nitrato de prata, o que pode reiniciar o sangramento (e respingar sangue no operador), exigindo repetição da cauterização.

  • Se estiver utilizando eletrocautério, colocar a ponta do instrumento na área de sangramento da mucosa e aplicar corrente de coagulação por alguns segundos até que a mucosa cauterizada fique visível. Se estiver utilizando cauterização térmica, colocar a ponta aquecida do dispositivo na área do sangramento por vários segundos até que a mucosa cauterize. Uma cauterização prolongada, extensa ou bilateral no septo nasal pode resultar em lesão tecidual, incluindo necrose septal com resultante perfuração. Outros riscos incluem infecção e cicatrizes.

  • Se a cauterização não interromper o sangramento após 2 tentativas, deve-se utilizar outra técnica, como tamponamento nasal.

  • Após o sucesso da hemostasia, aplicar pomada antibiótica (como bacitracina) na área cauterizada.

Cuidados posteriores para o tratamento da epistaxe anterior com cauterização

  • Aconselhar o paciente a não utilizar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por 4 dias após o tratamento da epistaxe.

  • A área cauterizada deve ser recoberta com vaselina 2 a 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias.

  • Aconselhar o paciente que se o sangramento recorrer, as narinas devem ser comprimidas por 20 minutos sem interrupção. Aplicar spray nasal de oximetazolina antes de comprimir as narinas pode ajudar a controlar o sangramento. Se isso não interromper o sangramento ou se o sangramento for profuso, o paciente deve retornar ao pronto-socorro.

Alertas e erros comuns ao tratar epistaxe anterior com cauterização

  • Não abrir o espéculo lateralmente nem utilizá-lo de maneira não apoiada. (Manter um dedo da mão que está segurando o espéculo na bochecha ou no nariz do paciente.)

  • Evitar cauterizar a mucosa muito profundamente. A cauterização com nitrato de prata tem menor probabilidade de cauterizar muito profundamente e é preferível ao eletrocautério.

  • Não cauterizar o septo nasal bilateralmente porque isso aumenta o risco de lesão e perfuração do septo.

Recomendações e sugestões para tratar a epistaxe anterior com cauterização

  • É mais adequado às costas do médico elevar a cadeira do paciente até a altura dos seus olhos do que curvar-se.

  • Ao utilizar bastões de nitrato de prata, aplicar pressão suave em vez de firme para evitar a cauterização muito profunda.

  • Ao utilizar nitrato de prata, iniciar perifericamente ao redor do local do sangramento e trabalhar em direção ao centro. Evitar a cauterização de grandes áreas da mucosa.

  • Reinspeção da cavidade nasal 10 a 15 minutos após a conclusão da cauterização para assegurar que o sangramento não recomeçou.

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