Como drenar um abscesso peritonsilar

• Abscesso peritonsilar clinicamente aparente: incisão e drenagem ou aspiração com agulha

• Possível abscesso peritonsilar: aspiração com agulha para o diagnóstico e tratamento

Contraindicações absolutas

• Trismo intratável

Contraindicações relativas

• Falta de cooperação do paciente

• Coagulopatia

• Diagnóstico incerto (para incisão e drenagem)

Se o diagnóstico é incerto, pode-se fazer ultrassonografia à beira do leito ou, aspiração por agulha para confirmar a presença de abscesso. As alternativas incluem TC ou, para pacientes levemente enfermos, alta e antibióticos com acompanhamento rigoroso.

• Aspiração do sangue

• Hemorragia

• Punção da artéria carótida

• Drenagem incompleta do abscesso

• Luvas

• Óculos de proteção

• Máscara

• Fármacos para analgesia e sedação IV

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% com adrenalina), agulhas de calibre 25 e 20 a 22, e seringa de 5 mL

• Spray anestésico tópico (p. ex., lidocaína a 4%)

• Abaixador de língua

• Lanterna de cabeça

• Cânula de aspiração Frazier ou Yankauer conectado à sucção de parede

• Para aspiração, seringa de 10 mL com agulha de calibre 18 ou 20

• Para incisão e drenagem, bisturi No. 11 ou 15 lâminas

• Incisão e drenagem

A aspiração por agulha pode não detectar a cavidade do abscesso e resultar em diagnóstico errôneo de celulite peritonsilar. Assim, se ainda há a suspeita de abscesso (p. ex., com base em achados clínicos ou de imagem), alguns médicos tratam os pacientes com antibióticos IV, corticoides e observação rigorosa — às vezes no hospital — mesmo que a aspiração por agulha não produza pus.

• As tonsilas estão localizadas entre os pilares anterior e o posterior da garganta. A parede lateral da tonsila é adjacente ao músculo constritor superior da faringe.

• Um abscesso peritonsilar está localizado entre a cápsula da tonsila, o músculo constritor superior da faringe e o músculo palatofaríngeo. O abscesso não está no interior da tonsila.

• A artéria carótida interna está cerca de 2,5 cm posterolateralmente à tonsila.

• O paciente deve sentar-se ereto com a cabeça apoiada no encosto de cabeça e inclinar-se levemente para a frente.

• Considerar se analgesia IV é necessária (em geral, não se explicação adequada e anestesia local são dadas). Se necessário, pode-se administrar fentanil, 1 a 3 mcg/kg, titulado conforme necessário, alguns minutos antes do procedimento.

• Pulverizar o anestésico tópico e esperar vários minutos para que tenha efeito.

• Pedir que um assistente retraia a bochecha lateralmente para melhorar a visibilidade.

• Empurrar a língua para fora do caminho utilizando um abaixador de língua ou dedo.

• Identificar a parte mais proeminente do abscesso. Às vezes, utiliza-se ultrassonografia à beira do leito para localizar o abscesso.

• Injetar 2 a 3 mL de anestésico (lidocaína a 1% com adrenalina) na mucosa utilizando agulha de calibre 25 acoplada à seringa de 5 mL.

Alguns médicos administram uma dose de corticoides IV (p. ex., 10 mg de dexametasona, 60 mg de metilprednisolona) para reduzir os sintomas.

Para punção aspirativa por agulha

• Utilizar a seringa de 10 mL com uma agulha de calibre 18 ou 20

• Aplicar sucção contínua e direcionar a agulha no plano sagital (anterior para posterior) e não para o lado. Isso é importante para evitar a artéria carótida.

• Aspirar primeiro a área mais proeminente; em geral, o polo superior. Se nenhum pus é aspirado, aspirar o polo médio e então o inferior. Não aspirar as tonsilas.

• Em geral, coletam-se 2 a 6 mL de pus. Enviar uma amostra para cultura.

Para incisão e drenagem

• Alertar o paciente que o pus fluirá e deverá ser expelido.

• Utilizar um bisturi com No. 15 lâminas ou um No. 11 com fita adesiva cobrindo tudo, exceto 0,5 a 1,0 cm da lâmina.

• Fazer uma incisão de 0,5 cm na direção anteroposterior sobre a área mais proeminente, ou o local onde a aspiração por agulha (se realizada) identificou pus.

• Utilizar catéter de sucção para remover pus e sangue. Espera-se algum sangramento após a incisão.

• Colocar uma pinça para tonsila fechada na abertura da incisão e abri-la delicadamente para romper quaisquer loculações.

• Pedir que o paciente enxágue e faça gargarejo com soro fisiológico ou com soro fisiológico e peróxido diluído.

• Observar o paciente por 1 hora para verificar se há complicações como sangramento e assegurar que o paciente é capaz de tolerar líquidos.

• Alta hospitalar com prescrição de antibióticos orais e enxaguantes com soro fisiológico morna até a consulta de acompanhamento em 24 horas

• Pacientes com sangramento excessivo, aspiração ou que não conseguem tomar antibióticos orais exigem observação prolongada ou hospitalização.

• Pacientes que tiveram múltiplos abscessos geralmente devem ser submetidos à tonsilectomia eletiva depois de 4 a 6 semanas para prevenir a recorrência do abscesso.

Os antibióticos devem ser continuados por 10 dias. Exemplos de fármacos empíricos apropriados são penicilina, cefalosporina de 1ª geração e clindamicina. Preferencialmente, prescrevem-se então antibióticos direcionados pela cultura. Se houver suspeita de envolvimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM), deve-se ampliar o expectro dos antibióticos empíricos utilizados de modo a cobrir esses organismos.

• Supersedação do paciente e risco de aspiração

• Injetar o anestésico diretamente na cavidade do abscesso (porque isso é doloroso)

• Inserir a agulha ou a lâmina do bisturi muito profundamente (porque há um risco de penetrar na artéria carótida); se não for obtido pus na profundidade de 1 cm, não aprofundar.

• Para aspiração por agulha, não assegurar que a agulha seja inserida no plano sagital (anterior à posterior). Não inserir a agulha lateralmente na direção da artéria carótida.

• Um lanterna é essencial porque possibilita o uso de ambas as mãos: uma para realizar a aspiração da agulha e a outra para abaixar a língua com o abaixador de língua.

• Quando o anestésico é injetado na profundidade correta, a mucosa deve embranquecer por causa da vasoconstrição induzida pela adrenalina.

• Na aspiração por agulha, para limitar a profundidade da penetração, alguns médicos cortam os 1 cm distal da bainha plástica da agulha e a recolocam sobre a agulha, deixando apenas 1 cm da agulha para fora. Fixar com fita a bainha na seringa de modo que não caia e seja aspirada.

• De modo semelhante à incisão e drenagem, alguns médicos aplicam fita adesiva a todos, exceto 0,5 a 1 cm distal da lâmina do bisturi como um guia de profundidade.

• Se continuar sendo drenado pus do local da punção da agulha, pode-se indicar aspiração repetida ou incisão e drenagem.