Caracterizam-se por alternar episódios de mania e depressão, embora a maioria dos pacientes tenha predominância de um ou do outro. A causa exata é desconhecida, mas hereditariedade, mudanças nos níveis cerebrais de neurotransmissores e fatores psicossociais podem estar envolvidos. O diagnóstico baseia-se na história. O tratamento consiste em medicamentos estabilizadores do humor, algumas vezes, com psicoterapia.
Os transtornos bipolares geralmente começam entre as décadas de 20 e 30 anos da vida da pessoa (ver também Bipolar Disorder in Children and Adolescents). A prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 2% (1).
Os transtornos bipolares são classificados como
Transtorno bipolar I: definido como a presença de pelo menos um episódio maniáco completo (isto é, causa prejuízo acentuado na função social ou ocupacional ou inclui delírios) e, quase sempre, episódios depressivos. A incidência é similar em homens e mulheres (2).
Transtorno bipolar II: definido pela presença de episódios depressivos maiores com pelo menos um episódio hipomaníaco, mas sem episódios maníacos evidentes. A incidência é relativamente mais alta em mulheres (3).
Transtorno bipolar induzido por substância/medicação: definido pela presença de um distúrbio do humor consistente com mania que se desenvolve durante ou logo após uma exposição, intoxicação ou abstinência de uma substância (p. ex., cocaína, corticoides) que é capaz de produzir esses sintomas.
Transtorno bipolar e relacionado decorrente de outra condição clínica: definido pela presença de um distúrbio do humor consistente com mania que é causado por uma condição sob tratamento farmacológico (p. ex., síndrome de Cushing, traumatismo cranioencefálico) e que não ocorre exclusivamente durante um episódio de delirium.
Transtorno bipolar inespecífico: transtornos com características bipolares claras, porém que não preenchem os critérios específicos para outros transtornos bipolares
No transtorno ciclotímico, os pacientes têm períodos prolongados (> 2 anos) que incluem tanto episódios hipomaníacos como depressivos; contudo, esses episódios não atendem aos critérios específicos para transtorno bipolar ou transtorno depressivo maior.
(Ver também Visão geral dos transtornos do humor.)
Referências gerais
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552, 2007. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.543. Erratum in: Arch Gen Psychiatry 64(9):1039, 2007. PMID: 17485606
2. Diflorio A, Jones I: Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. PMID: 21047158
3. Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, et al: Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 7(5):465-470, 2005. doi: 10.1111/j.1399-5618.2005.00237.x
Etiologia dos transtornos bipolares
A causa exata do transtorno bipolar é desconhecida. A hereditariedade tem papel significativo (1). Há também evidências de desregulação de neurotransmissores serotoninérgicos, noradrenérgicos e dopaminérgicos.
Fatores psicossociais também podem estar envolvidos. Eventos de vida estressantes estão muitas vezes associados ao desenvolvimento inicial dos sintomas e exacerbações posteriores, ainda que causa e efeito não tenham sido estabelecidos.
Alguns medicamentos e substâncias podem desencadear exacerbações em alguns pacientes com transtorno bipolar; esses medicamentos incluem
Simpatomiméticos (p. ex., cocaína, anfetaminas)
Corticoides
Alguns antidepressivos (p. ex., tricíclicos, inibidores da recaptação noradrenérgica)
Referência sobre etiologia
1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
Sinais e sintomas dos transtornos bipolares
Os transtornos bipolares se iniciam com uma fase aguda de sintomas de depresão ou mania, a que se segue um curso de recaídas e remissões repetidas. Remissões são frequentemente completas, mas muitos pacientes têm sintomas residuais e, para alguns, a capacidade de funcionar no trabalho é gravemente prejudicada. As recaídas são episódios marcantes de sintomas mais intensos que são maníacos, depressivos, hipomaníacos ou uma mistura de características depressivas e maníacas.
Os episódios duram de algumas semanas até 3 a 6 meses; episódios depressivos têm maior duração do que aqueles maníacos ou hipomaníacos.
Os ciclos — o tempo a partir do início de um episódio até o início do próximo — variam em duração entre os pacientes. Alguns pacientes apresentam episódios infrequentes, talvez, apenas alguns ao longo de toda a vida, enquanto outros manifestam formas de ciclagem rápida (geralmente definida como ≥ 4 episódios/ano). Apenas uma minoria alterna entre mania e depressão em cada ciclo; na maioria, um ou outro predomina.
Pacientes podem tentar ou cometer suicídio. Estima-se que a incidência ao longo da vida do suicídio em pacientes com transtorno bipolar seja pelo menos 20 a 30 vezes maior do que na população em geral (1).
Mania
Define-se um episódio maníaco como ≥ 1 semana de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade direcionada a um objetivo persistentemente aumentada ou aumento perceptível da energia mais ≥ 3 sintomas adicionais (ou ≥ 4 se o humor for apenas irritável) (2):
Autoestima inflada ou grandiosidade
Diminuição da necessidade de sono
Falar mais do que o habitual
Fuga de ideias ou pensamentos acelerados
Distratibilidade
Aumento das atividades direcionadas a objetivos ou agitação psicomotora
Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para consequências negativas (p. ex., gastar em festanças, investimentos financeiros tolos)
Os pacientes maníacos podem ficar incansáveis, excessiva e impulsivamente envolvidos em diversas atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos, esportes perigosos, atividade sexual promíscua) sem crítica sobre o possível risco. Os sintomas são tão graves que os pacientes não podem desempenhar seus papéis primários (p. ex., ocupação, escola, vida familiar). Investimentos insensatos, farras caras e outras escolhas pessoais podem ter consequências irreparáveis.
Pacientes em episódios maníacos podem utilizar roupas exuberantes, extravagantes ou coloridas e frequentemente têm posturas autoritárias com fluxo de fala rápido e sem interrupções. Os pacientes podem fazer associações pela sonoridade (novos pensamentos são desencadeados pelo som das palavras e não pelo significado). Distraídos com facilidade, os pacientes podem constantemente mudar de um tema para outro ou de uma empreitada para outra. Entretanto, eles tendem a acreditar que estão em seu melhor estado mental.
Perda da crítica e aumento na capacidade de atividade, muitas vezes, acarretam comportamentos intrusivos, podendo ser uma combinação perigosa. Disso resultam atritos interpessoais que podem levar os pacientes a sentir que estão sendo tratados injustamente ou perseguidos. Como resultado, os pacientes podem se tornar um perigo para si mesmos e para as outras pessoas. A atividade mental acelerada é experimentada como uma corrida de pensamentos pelos pacientes e é observada como fuga de ideias pelo médico.
Mania psicótica é a manifestação mais extrema, com sintomas psicóticos que podem ser difíceis de distinguir da esquizofrenia. Os pacientes podem ter delírios extremamente grandiosos ou persecutórios (p. ex., de ser Jesus, de ser perseguido pelo Federal Bureau of Investigation FBI]), às vezes, com alucinações. O nível de atividade aumenta marcadamente; os pacientes podem correr e gritar, xingar ou cantar. A labilidade de humor aumenta, com frequência, com irritabilidade crescente. Delirium completo (mania delirante) pode surgir, com perda completa do pensamento e comportamento coerentes.
Hipomania
Um episódio hipomaníaco é uma variante menos extrema de mania representado por um episódio evidente que dura ≥ 4 dias com um comportamento claramente diferente do comportamento habitual do paciente quando não está deprimido com ≥ 3 dos sinais e sintomas adicionais listados acima na rubrica mania.
Durante o período hipomaníaco, o humor melhora, a necessidade de sono diminui à medida que a energia aumenta visivelmente e a atividade psicomotora acelera. Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos são adaptativos, pois produzem alta energia, criatividade, confiança e funcionamento social supernormal. Muitos não desejam deixar o estado eufórico prazeroso. Alguns funcionam muito bem e o funcionamento não está notavelmente comprometido. No entanto, em alguns pacientes, a hipomania se manifesta como distratibilidade, irritabilidade e humor lábil, que o paciente e os outros acham menos atraente.
Depressão
Um episódio depressivo maior em pacientes com transtorno bipolar tem características típicas de depressão maior; o episódio deve incluir ≥ 5 dos seguintes durante o mesmo período de 2 semanas, e um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer e, com exceção de pensamentos ou tentativas de suicídio, todos os sintomas devem estar presentes praticamente todos os dias:
Humor deprimido durante a maior parte do dia
Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades durante a maior parte do dia
Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite
Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia
Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou plano específico para o suicídio
As características psicóticas são mais comuns na depressão bipolar do que na depressão unipolar.
Características mistas
Um episódio de mania ou hipomania é designado como tendo características mistas se ≥ 3 sintomas depressivos estão presentes quase em todos os dias do episódio. Essa condição é muitas vezes difícil de diagnosticar e pode se ocultar em um estado cíclico contínuo; o prognóstico é pior do que em um estado puro de mania ou hipomania.
O risco de suicídio durante episódios mistos é particularmente alto.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.
Diagnóstico dos distúrbios bipolares
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
Níveis de tiroxina (T4) e hormônio tireoestimulante (TSH) para rastreamento de hipertireoidismo
Exclusão de abuso de estimulantes clinicamente ou por rastreamento toxicológico de sangue ou urina
Exames laboratoriais de rotina (p. ex., hemograma completo, painel metabólico básico) para descartar outras condições clínicas gerais
O diagnóstico de transtorno bipolar I exige atender os critérios do DSM-5-TR para um episódio maníaco conforme descrito acima, além de um histórico de remissão e recaída (1). O episódio maníaco pode ser precedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
O diagnóstico de transtorno bipolar II requer que se atenda aos critérios do DSM-5-TR para pelo menos um episódio hipomaníaco, bem como pelo menos um episódio depressivo maior [2]. Os sintomas devem ser graves o suficiente para prejudicar de modo acentuado o aspecto social ou ocupacional de modo que exige hospitalização para prevenir danos a si mesmo ou a outros.
Alguns pacientes que se apresentam com sintomas depressivos podem ter manifestado previamente hipomania ou mania, mas não relatarem isso a menos que sejam questionados especificamente. O questionamento habilidoso pode revelar sinais mórbidos (p. ex., gastos excessivos, envolvimentos sexuais impulsivos, abuso de estimulantes), embora tais informações mais provavelmente sejam fornecidas por familiares. Um inventário estruturado como o Mood Disorder Questionnaire pode ser útil. Todos os pacientes devem ser perguntados gentilmente, porém diretamente, sobre ideação, planos ou atividades suicidas.
Sintomas maníacos ou hipomaníacos agudos semelhantes podem resultar de abuso de estimulantes, tratamento com corticoides ou agonistas da dopamina, ou transtornos médicos gerais, como hipertireoidismo ou feocromocitoma. Pacientes com hipertireoidismo normalmente apresentam outros sinais e sintomas físicos, mas testes de função tireoidiana (níveis de T4 e TSH) são um rastreio razoável para novos pacientes. Pacientes com feocromocitoma têm importante hipertensão intermitente ou sustentada; se não houver hipertensão, o teste para feocromocitoma não é indicado. Outros distúrbios menos comuns causam sintomas de mania, mas os sintomas depressivos podem ocorrer em alguns transtornos (ver tabela Algumas causas dos sintomas de depressão e mania).
Uma revisão do uso de substâncias químicas (sobretudo anfetaminas e cocaína) e testes toxicológicos no sangue ou na urina podem ajudar a identificar as causas relacionadas com fármacos. Todavia, como o uso de substâncias pode ter simplesmente desencadeado um episódio em paciente com transtorno bipolar, procurar evidências de sintomas (maníacos ou depressivos) não relacionados ao uso de substâncias é importante.
Alguns pacientes com transtorno esquizoafetivo têm sintomas maníacos, mas esses pacientes têm características psicóticas que podem persistir além dos episódios de humor anormal.
Os pacientes com transtorno bipolar também podem ter transtornos de ansiedade (p. ex., fobia social, ataques de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo), possivelmente confundindo o diagnóstico.
Referências sobre diagnóstico
1. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.
2. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.
Tratamento dos transtornos bipolares
(Ver também Medicamentos para tratamento do transtorno bipolar.)
Estabilizadores de humor (p. ex., lítio, certos anticonvulsivantes), a antipsicótico de segunda geração, ou ambos
Suporte e psicoterapia
O tratamento do transtorno bipolar geralmente tem 3 fases:
Aguda: para estabilizar e controlar as manifestações iniciais algumas vezes graves
Continuação: para alcançar a remissão completa
Manutenção ou prevenção: para manter os pacientes em remissão
Embora muitos pacientes com hipomania possam ser tratados ambulatorialmente, a mania ou a depressão grave geralmente requer internação.
Farmacoterapia para transtorno bipolar
Os medicamentos para transtorno bipolar incluem
Estabilizadores de humor: lítio e certos anticonvulsivantes, especialmente valproato, carbamazepina e lamotrigina
Os antipsicóticos de segunda geração incluem aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e cariprazina.
Esses medicamentos são utilizadas isoladamente ou em combinação em todas as fases do tratamento, ainda que em dosagens diferentes (1, 2).
A escolha da farmacoterapia do transtorno bipolar pode ser difícil, pois todos os medicamentos possuem efeitos adversos significantes, interações medicamentosas são comuns e nenhum medicamento é universalmente eficaz. A seleção deve se basear no que foi eficaz e bem tolerado previamente para determinado paciente. Se o paciente não tiver recebido medicamentos para tratar o transtorno bipolar (ou a história de uso de medicamentos não for conhecida), a escolha se baseia na anamnese do paciente (em relação aos efeitos adversos do estabilizador específico de humor) e na gravidade dos sintomas.
Algumas vezes, adicionam-se antidepressivos específicos [p. ex., inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs)] para a depressão grave, mas sua eficácia é controversa; estes medicamentos não são recomendados como terapia única para episódios depressivos. Infusão de cetamina também mostrou ser eficaz no tratamento de depressão bipolar grave (3).
Outros tratamentos
A ECT é utilizada algumas vezes para depressão refratária ao tratamento e também é eficaz na mania (4).
A fototerapia pode ser útil no tratamento dos sintomas depressivos do transtorno bipolar tipo I sazonal (com depressão no outono-inverno e hipomania na primavera-verão) ou não sazonal ou transtorno bipolar tipo II. Ela é provavelmente mais útil como tratamento de potencialização.
A estimulação magnética transcraniana, que às vezes é utilizada para tratar a depressão grave e resistente, também mostrou ser eficaz na depressão bipolar (5).
Educação e psicoterapia
Angariar o apoio dos entes queridos é crucial para prevenir episódios maiores.
Terapia em grupo é frequentemente recomendada para os pacientes e seus parceiros; nela, eles podem aprender sobre o transtorno bipolar, suas sequelas sociais e sobre o papel central dos estabilizadores de humor no tratamento.
Psicoterapia individual pode ajudar os pacientes a lidarem melhor com problemas da vida cotidiana e ajustar-se a uma nova maneira de identificar a si mesmos.
Os pacientes, principalmente aqueles com transtorno bipolar II, podem não aderir aos esquemas com estabilizadores de humor, pois eles acreditam que esses medicamentos os deixam menos alertas e criativos. O médico deve explicar que a diminuição na criatividade é relativamente incomum, pois os estabilizadores do humor costumam fornecer a oportunidade de um desempenho mais preciso nas atividades interpessoais, acadêmicas, profissionais e artísticas.
Os pacientes devem ser aconselhados a evitar estimulantes e álcool, minimizar a privação do sono e a reconhecer sinais precoces de recaída.
Se os pacientes tenderem a ser financeiramente extravagantes, as finanças devem ser direcionadas para um familiar de confiança. Pacientes com tendência a excessos sexuais devem receber informações sobre as consequências conjugais (p. ex., divórcio) e os riscos infecciosos da promiscuidade, sobretudo aids.
Grupos de suporte (p. ex., a Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) podem ajudar os pacientes fornecendo um fórum para compartilhar suas experiências e sentimentos comuns.
Referências sobre o tratamento
1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018. doi: 10.1111/bdi.12609
2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545
3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449
Pontos-chave
O transtorno bipolar é uma condição cíclica que envolve episódios de mania com ou sem depressão (bipolar I) ou hipomania mais depressão (bipolar II).
O transtorno bipolar prejudica marcadamente a capacidade de funcionar no trabalho e interagir socialmente e o risco de suicídio é significativo; entretanto, estados maníacos leves (hipomania) são às vezes adaptativos porque eles podem produzir funcionamento de alta energia, criativo, confiante e social supernormal.
A duração e frequência dos ciclos variam entre os pacientes; alguns pacientes têm apenas alguns ao longo da vida, ao passo que outros têm ≥ 4 episódios/ano (formas de ciclagem rápida).
Apenas alguns pacientes alternam entre mania e depressão durante cada ciclo; na maioria dos ciclos, um ou outro predomina.
O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, mas o transtorno por uso de estimulantes e transtornos médicos gerais (como hipertireoidismo ou feocromocitoma) devem ser descartados por exames e testes.
O tratamento depende das manifestações e sua gravidade, mas envolve tipicamente estabilizadores do humor (p. ex., lítio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) e/ou antipsicóticos de segunda geração (p. ex., aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, cariprazina).
