Displasia broncopulmonar (DBP)

PorArcangela Lattari Balest, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine
Revisado/Corrigido: jul. 2023
Visão Educação para o paciente

A displasia broncopulmonar é uma doença pulmonar crônica do neonato, tipicamente causada por ventilação prolongada e é definida ainda mais pelo grau de prematuridade e extensão da necessidade de suplementação de oxigênio. O diagnóstico baseia-se na necessidade prolongada de suplementação de oxigênio e, às vezes, suporte ventilatório. O tratamento é de suporte e inclui suplementação nutricional, restrição líquida, diuréticos e talvez broncodilatadores inaláveis e, como um último recurso, corticoides sistêmicos ou inaláveis.

(Ver também Visão geral dos distúrbios respiratórios perinatais.)

O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas, algumas vezes revelando condições que não causavam qualquer problema na vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação neonatal deve estar presente no momento do parto. A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de patologia neonatal.

Considera-se que há displasia broncopulmonar (DBP) quando há necessidade prolongada de suplementação de oxigênio em pré-termos depois de 28 dias de idade ou após 36 semanas de idade pós-menstrual e que não têm outras doenças que exigem oxigênio (p. ex., pneumonia, cardiopatia congênita).

Etiologia da displasia broncopulmonar

A displasia broncopulmonartem etiologia multifatorial.

Fatores de risco significativos incluem

Fatores de risco adicionais incluem

  • Enfisema pulmonar intersticial

  • Pico elevado da pressão inspiratória

  • Grandes volumes de entrada e saída de fluxos

  • Colapso alveolar repetido

  • Aumento da resistência das vias respiratórias

  • Aumento da pressão da artéria pulmonar

  • Sexo masculino

  • Restrição do crescimento intrauterino

  • Susceptibilidade genética

  • Tabagismo materno

Os pulmões do prematuro são mais vulneráveis às alterações inflamatórias que resultam da ventilação mecânica. O desenvolvimento da arquitetura normal do pulmão é interrompido; desenvolvem-se alguns grandes alvéolos e o interstício torna-se espessado. Além disso, a vasculatura pulmonar se desenvolve de forma anormal, com capilares alveolares em menor número e/ou anormalmente distribuídos; resistência pulmonar pode aumentar e hipertensão pulmonar pode se desenvolver (1).

Referência sobre etiologia

  1. 1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014

Diagnóstico de displasia broncopulmonar

  • Critérios do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)

  • Achados característicos nos exames de imagem do tórax

Suspeita-se tipicamente de displasia broncopulmonar quando um lactente sob ventilação é incapaz de desmamar da terapia com oxigênio, ventilação mecânica ou ambos. Os lactentes evoluem tipicamente com piora da hipoxemia, hipercapnia e aumento da necessidade de oxigênio. Além disso, quando um lactente não pode ser desmamado dentro do tempo esperado, deve-se considerar a possibilidade de distúrbios subjacentes, incluindo persistência do canal arterial e pneumonia adquirida no berçário.

Para diagnóstico da displasia broncopulmonar, o paciente deve ter exigido pelo menos 28 dias de > 21% de oxigênio ou deve ter necessidade contínua de suplementação de oxigênio em ou ≥ 36 semanas da idade pós-menstrual. O NICHD desenvolveu critérios diagnósticos adicionais específicos (ver tabela National Institute of Child Health and Human Development Criteria for Diagnosis of Bronchopulmonary Dysplasia), mas ainda é preciso criar uma definição diagnóstica padronizada da displasia broncopulmonar.

A radiografia de tórax revela inicialmente aspecto turvo difuso devido ao acúmulo de exsudatos; a seguir, o aspecto torna-se multicístico ou espongiforme, alternando áreas de enfisema, cicatrizes pulmonares e atelectasias. O epitélio alveolar pode descamar, podendo-se verificar macrófagos, neutrófilos e mediadores inflamatórios no aspirado traqueal.

Displasia broncopulmonar (achados radiográficos e de TC)
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O lactente nessas imagens tem uma história de prematuridade e displasia broncopulmonar. A radiografia anterior do tórax à esquerda mostra opacidades pulmonares reticulares grosseiras e hiperinsuflação nos dois pulmões. A imagem da TC à direita mostra opacidades pulmonares reticulares grosseiras e aeração pulmonar desordenada causada por fibrose septal alveolar subjacente e parênquima pulmonar hiperinsuflado.
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Tabela

Tratamento da displasia broncopulmonar

  • Suplementação da nutrição

  • Restrição de líquidos

  • Diuréticos

  • Suplementação de oxigênio conforme necessário

  • Profilaxia para o vírus sincicial respiratório (VSR)

O tratamento da displasia broncopulmonar é de suporte e inclui suplementação nutricional, restrição líquida, diuréticos e talvez broncodilatadores inaláveis e, como um último recurso, corticoides inaláveis. As infecções respiratórias devem ser diagnosticadas precocemente e tratadas agressivamente. Deve-se alcançar o desmame da ventilação mecânica e a suplementação de oxigênio o mais cedo possível.

A alimentação deve alcançar uma ingestão calórica de 150 calorias/kg/dia incluindo proteínas 3,5 a 4 g/kg/dia; há aumento das necessidades calóricas para suprir o gasto elevado do trabalho respiratório e auxiliar o pulmão em sua cura e crescimento.

Como podem surgir congestão e edema pulmonar, a ingestão de líquidos costuma ser limitada para cerca de 120 a 140 mL/kg/dia. A terapia diurética melhora momentaneamente a mecânica pulmonar, mas não o desfecho clínico a longo prazo. Tiazídicos ou diuréticos de alça podem ser utilizados para benefícios a curto prazo em pacientes que não respondem adequadamente ou não são capazes de tolerar a restrição de líquidos. Clorotiazida oral com ou sem espironolactona oral é frequentemente tentada primeiro. Furosemida pode ser utilizada por períodos curtos, uma vez que o uso prolongado causa hipercalciúria, que leva a osteoporose, fraturas e cálculos renais. Se for necessário o uso do diurético a longo prazo, deve-se preferir a clorotiazida, porque tem poucos efeitos adversos. Durante o uso terapêutico com diuréticos, a hidratação e os eletrólitos do soro devem ser monitorados de perto.

Broncodilatadores inaláveis (p. ex., albuterol) não parecem melhorar os desfechos a longo prazo e não são utilizados rotineiramente. Mas eles podem ser úteis para episódios agudos de broncoconstrição.

Nos casos avançados de displasia broncopulmonar, pode ser necessária a suplementação adicional de oxigênio e/ou suporte ventilatório durante semanas ou meses. Deve-se reduzir as pressões ou volumes ventilatórios e fração do oxigênio inspirado (FiO2) assim que tolerado, mas o lactente não pode tornar-se hipoxêmico. O grau de insuflação pulmonar (volume corrente medido em mL/kg) impõe um maior risco de displasia broncopulmonar do que o grau de pressão nas vias respiratórias como um número absoluto em cm de H2O (1). A oxigenação arterial deve ser monitorada continuamente com um oxímetro de pulso e mantida uma saturação 89%. A acidose respiratória pode ocorrer durante o desmame ventilatório e o tratamento, sendo aceitável desde que o pH permaneça > 7,25 e o lactente não desenvolva desconforto respiratório grave.

Dois anticorpos monoclonais utilizados para profilaxia contra VSR em lactentes e crianças pequenas estão disponíveis nos Estados Unidos. O nirsevimabe é preferido, mas pode não estar disponível para alguns lactentes; se não estiver disponível, lactentes e crianças elegíveis de alto risco devem receber palivizumabe (ver também Prevenção de VSR para indicações).

Lactentes > 6 meses também devem ser vacinados contra influenza.

Embora corticoides sistêmicos ou inaláveis possam resultar em melhora clínica da DBP, as preocupações sobre os resultados adversos do neurodesenvolvimento decorrentes de cursos repetidos e/ou prolongados de dexametasona para DBP (2) levaram à reafirmação da declaração de política da American Academy of Pediatrics de 2014, desencorajando o uso rotineiro de dexametasona para DBP. Estudos mais recentes sobre a hidrocortisona e a budesonida inalável na DBP determinaram que não há desfechos adversos significativos a longo prazo no desenvolvimento neurológico (3); entretanto, por causa de preocupações com outros possíveis efeitos adversos (p. ex., hipertensão, cardiomiopatia, agravamento da retinopatia da prematuridade), a recomendação atual é utilizar corticoides sistêmicos e inaláveis apenas nos casos em que não há outra alternativa.

Referências sobre o tratamento

  1. 1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014

  2. 2. Filippone M, Nardo D, Bonadies L, et al: Update on postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol 36(S 02):S58–S62, 2019. doi: 10.1055/s-0039-1691802

  3. 3. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005

Prognóstico para displasia broncopulmonar

O prognóstico varia com a gravidade. A maioria dos lactentes fazem uma transição gradual da ventilação mecânica para a pressão positiva contínua das vias respiratórias e para baixo fluxo de oxigênio ao longo de 2 a 4 meses. Lactentes que até a 36a semana de idade gestacional dependem de ventilação mecânica têm 20 a 30% de taxa de mortalidade. Lactentes que desenvolvem hipertensão arterial pulmonar também têm maior risco de mortalidade durante o primeiro ano de vida.

Lactentes portadores de displasia broncopulmonar apresentam 3 a 4 vezes mais problemas de deficits de crescimento e neurodesenvolvimento. Durante vários anos, os lactentes têm maior risco de desenvolver asma mais tarde na vida e também infecções do trato respiratório inferior (particularmente pneumonia ou bronquiolite), e podem desenvolver rapidamente descompensação respiratória em caso de infecção pulmonar. A hospitalização poderá ser necessária se surgirem sinais de infecção ou desconforto respiratório.

Prevenção da displasia broncopulmonar

Práticas para a prevenção da DBP incluem

  • Administração de corticoides no pré-natal como indicado

  • Administração profilática de surfactante exógeno em lactentes selecionados de alto risco (p. ex., com peso < 1.000 e que exige suporte de ventilação)

  • Terapêutica precoce continuada da pressão positiva das vias respiratórias

  • Uso precoce do surfactante para tratamento da síndrome do desconforto respiratório (SDR)

  • O uso profilático de metilxantinas (p. ex., cafeína, 5 a 10 mg/kg, por via oral uma vez ao dia), particularmente quando o peso ao nascer é < 1.250 g

  • Hipercarbia e hipoxemia permissivas para conseguir pressões ventilatórias e/ou volumes baixos

  • O uso profilático de vitamina A em lactentes com peso ao nascimento < 1.000 g (não amplamente utilizado por causa do alto custo, disponibilidade limitada e necessidade de injeções IM frequentes; 1)

  • Evitar grandes volumes de líquidos

O óxido nítrico inalável foi estudado e pode ajudar a prevenir a DBP. Mas a dosagem ideal, duração e momento não estão claros, assim o óxido nítrico ainda não é recomendado fora dos protocolos de pesquisa.

Referência sobre prevenção

  1. 1. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005

Pontos-chave

  • Displasia broncopulmonar (DBP) é a doença pulmonar crônica do prematuro.

  • A DBP se desenvolve em lactentes que necessitaram de ventilação mecânica prolongada e/ou suplementação de oxigênio, o que pode prejudicar o desenvolvimento normal do pulmão.

  • O diagnóstico baseia-se na necessidade prolongada (≥ 28 dias ou ≥ 36 semanas da idade pós-menstrual) de suplementação de oxigênio e, às vezes, suporte ventilatório.

  • Retirar o suporte respiratório assim que possível e utilizar suplementação nutricional, restrição de líquidos e algumas vezes diuréticos.

  • Prevenir utilizando corticoides, surfactante, cafeína e vitamina A pré-natais, evitar ingestão excessiva de líquidos cedo na vida, utilizar os níveis mais baixos de FiO2, volumes correntes e pressão das vias respiratórias possíveis.

Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

  1. American Academy of Pediatrics: Policy statement: Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia (2014)

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