A meningite bacteriana em lactentes é uma infecção grave das meninges e do espaço subaracnoideo. Os lactentes podem manifestar sinais e sintomas inespecíficos (p. ex., letargia, irritabilidade, falta de apetite, febre ou hipotermia). O diagnóstico é por análise do líquido cefalorraquidiano. O tratamento é com antibióticos e, para lactentes específicos, dexametasona.
Para uma visão geral da meningite, consultar Visão geral da meningite. Para meningite bacteriana aguda em crianças maiores e adultos, ver Meningite bacteriana aguda, e em crianças < 3 meses ver Meningite bacteriana neonatal. Para meningite viral, incluindo em lactentes e crianças, ver Meningite viral.
Etiologia da meningite bacteriana em lactentes
A etiologia e a incidência da meningite bacteriana estão intimamente relacionadas à idade e se os recém-nascidos receberam imunização de rotina com a vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b e a vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae (1).
Em recém-nascidos que não receberam imunizações de rotina, as causas mais comuns da meningite bacteriana incluem (2).
S. pneumoniae (muitos sorotipos; particularmente em lactentes sem nenhum registro de vacinação conjugada contra S. pneumoniae)
Neisseria meningitidis (especialmente do sorogrupo B, mas, ocasionalmente, dos grupos A, C, Y ou W135)
H. influenzae type b tipo b (especialmente em lactentes sem registro de vacinação conjugada contra H. influenzae tipo b)
Outras etiologias da meningite bacteriana em lactentes e recém-nascidos > 3 meses de idade foram relatadas, mas são muito raras. Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae e Escherichia coli causam doença em lactentes < 3 meses de idade; esses organismos raramente são a etiologia em prematuros extremos que sobreviveram até > 3 meses de idade. A meningite por Staphylococcus aureus pode ocorrer em recém-nascidos que sofreram trauma ou que passaram por cirurgia neurológica.
Referências sobre etiologia
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
2. Weinberg GA, Stone RT: Bacterial infections of the nervous system. In Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice, 6th ed., edited by Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, et al. Philadelphia, Elsevier, 2018, pp 883–894.
Sinais e sintomas da meningite bacteriana em lactentes
Quanto mais novo for o paciente, menos específicos são os sinais e sintomas da meningite.
As manifestações iniciais da meningite bacteriana podem ser doença febril aguda com sintomas respiratórios ou gastrointestinais seguidos apenas mais tarde por sinais de doença grave. Cerca de 33 a 50% dos recém-nascidos têm abaulamento da fontanela anterior, mas apenas raramente eles apresentam rigidez de nuca ou outros sinais meníngeos clássicos (p. ex., sinal de Kernig ou sinal de Brudzinski) tipicamente presentes em crianças maiores. Em recém-nascidos < 12 meses, a ausência de rigidez de nuca não deve ser utilizada para excluir meningite.
Dicas e conselhos
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À medida que a meningite bacteriana progride, as crianças desenvolvem manifestações do sistema nervoso central, às vezes muito rapidamente. O grau de disfunção do sistema nervoso central varia de irritabilidade a coma. Até 15% das crianças com meningite bacteriana estão em coma ou semicoma no momento da hospitalização. Às vezes ocorrem convulsões com a meningite bacteriana, mas somente em cerca de 20% das crianças—tipicamente naqueles que já estão em estado tóxico, obnubilado ou em coma. É improvável que recém-nascidos que estão atentos e parecem normais depois de uma convulsão breve não focal com febre tenham meningite bacteriana (ver também Convulsões febris).
Papiledema é muito incomum em crianças de qualquer idade com meningite bacteriana. Quando papiledema está presente, outras causas do papiledema deve ser procuradas; a meningite bacteriana avança tão rapidamente que geralmente não há tempo suficiente para que o papiledema se desenvolva.
Diagnóstico da meningite bacteriana em lactentes
Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e coloração de Gram
Em geral, deve-se fazer punção lombar sempre que o diagnóstico da meningite é conhecido ou suspeito em um recém-nascido.
Mas a punção lombar pode ser adiada pelas seguintes razões:
Comprometimento cardiorrespiratório clinicamente relevante (na maioria das vezes em lactentes pequenos)
Sinais de aumento significativo na pressão intracraniana, incluindo alterações na retina; respostas pupilares alteradas; hipertensão, bradicardia e depressão respiratória (tríade de Cushing); e sinais neurológicos focais
Lesão intracraniana suspeita, incluindo a presença de lesões visíveis, especialmente na cabeça, ou história sugestiva de lesão não acidental
Infecção no local da punção lombar
Suspeita ou história de distúrbios hemorrágicos (p. ex., hemofilia, trombocitopenia grave)
Nessas circunstâncias, deve-se fazer hemoculturas e administrar antibióticos empiricamente sem fazer a punção lombar. Nos casos de suspeita de aumento na pressão intracraniana, deve-se organizar exames de neuroimagem (p. ex., TC do crânio com e sem contraste, ultrassonografia do crânio) durante ou logo após a administração de antibióticos. Se os resultados dos exames de imagem sugerem que é seguro, pode-se fazer a punção lombar. Mas não é necessário fazer rotineiramente TC antes da punção lombar em crianças pequenas com suspeita de meningite; a herniação cerebral é rara em crianças pequenas com meningite bacteriana, embora todos os pacientes com meningite tenham algum grau de aumento da pressão intracraniana.
O LCR é enviado para análise, normalmente contagem de células, proteínas, glicose, coloração de Gram, cultura e, em recém-nascidos selecionados, testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) à procura de enterovírus (p. ex., em recém-nascidos com meningite durante os meses no final do verão e outono nos Estados Unidos) ou vírus do herpes simples ou parechovírus. Um painel de PCR pode ser útil quando disponível. Simultaneamente, uma amostra de sangue deve ser coletada e enviada para determinar a proporção líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue.
Achados típicos do LCR na meningite bacteriana incluem
Contagem alta de leucócitos [> 500/mcL (0,5 × 109/L) frequentemente até 10.000 leucócitos/mcL (10 × 109/L) com predominância de leucócitos polimorfonucleares (> 80%)]
Proteína elevada (> 100 mg/dL [1 gm/L])
Glicose baixa (< 40 mg/dL [2,2 mmol/L], geralmente < 10 mg/dL [0,56 mmol/L], e proporção LCR:glicose no sangue tipicamente < 0,33)
A coloração de Gram geralmente mostra organismos no LCR na meningite bacteriana. Embora os achados possa variar um pouco, o LCR em recém-nascidos com meningite bacteriana muito raramente é completamente normal no momento do exame.
Os lactentes também devem fazer uma avaliação para doenças sistêmicas e outras fontes de infecção, incluindo 2 conjuntos de hemoculturas (se possível; no mínimo 1 conjunto de frascos de cultura aeróbica e anaeróbica), eletrólitos séricos, hemograma completo e diferencial, bem como urinálise e cultura de urina.
Diagnóstico diferencial
Os sinais e sintomas da meningite bacteriana também podem ser causados por outras infecções do SNC, incluindo meningite viral (tipicamente enteroviral ou, em lactentes, parechoviral), infecção neonatal por HSV (quase exclusivamente no lactente < 1 mês de idade), encefalite pediátrica por HSV e abscesso encefálico.
Outras causas das infecções do sistema nervoso central que afetam crianças maiores e adultos (p. ex., neuroborreliose de Lyme; meningite fúngica; meningite tuberculosa; infecção por Bartonella; meningite química resultante do uso de AINEs, sulfametoxazol/trimetoprima (SMX-TMP, cotrimoxazol) ou imunoglobulina IV; câncer) ocorrem raramente em crianças < 12 meses e devem ser distinguíveis com base na história, exame físico e análise do LCR.
Nessas outras causas da meningite, os achados do LCR mais frequentemente incluem < 500 leucócitos/mcL (0,5 × 109/L) com < 50% de leucócitos polimorfonucleares, proteínas < 100 mg/dL (1 g/L), glicose normal e coloração de Gram negativa para organismos.
Tratamento da meningite bacteriana em lactentes
Terapia antimicrobiana
Assim que a meningite bacteriana é diagnosticada (real ou presuntivamente), deve-se manter o acesso IV seguro e deve-se administrar antimicrobianos adequados (e, possivelmente, corticoides).
A terapia antimicrobiana empírica para crianças > 3 meses é direcionada para patógenos comuns: pneumococos, meningococos e H. influenzae tipo b.
Um regime antibiótico típico inclui
Ceftriaxona ou uma cefalosporina de última geração (p. ex., cefepima) mais
Vancomicina
Ceftriaxona é extremamente eficaz contra os organismos que normalmente causam meningite bacteriana em lactentes > 3 meses. A vancomicina é administrada porque algumas cepas pneumocócicas em determinadas regiões não são sensíveis a cefalosporinas de geração avançada. Em regiões (e instituições) onde a maioria dos pneumococos é sensível à penicilina, vancomicina pode não ser necessária, especialmente se não forem encontrados cocos gram-positivos na coloração de Gram do LCR; a decisão de manter a vancomicina normalmente deve ser tomada após consulta prévia com um especialista em doenças infecciosas.
Depois que o organismo infectante é identificado, utilizam-se antibióticos mais específicos; por exemplo, vancomicina pode não mais ser necessária.
Tratamento antimicrobiano específico para o organismo
Depois que fármacos antimicrobianos empíricos foram imediatamente iniciados, os resultados do LCR e/ou hemoculturas são utilizados para selecionar um antibiótico mais especificamente direcionado enquanto se espera a identificação microbiana e os resultados de testes de sensibilidade. (Ver tabela Terapia específica para meningite bacteriana em recém-nascidos com mais de 3 meses quando a identificação e os resultados de susceptibilidade são conhecidos.)
Se há suspeita de S. pneumoniae (p. ex., porque pares de cocos gram-positivos são vistos na coloração de Gram do LCR), a vancomicina empírica deve ser continuada até que os resultados do teste de sensibilidade estejam disponíveis. A vancomicina é interrompida se o isolado é sensível à penicilina ou ceftriaxona; se o isolado não é sensível, a vancomicina é mantida (e alguns médicos adicionam rifampicina). Como a dexametasona pode diminuir a penetrância no LCR (e, portanto, a eficácia) da vancomicina, alguns especialistas aconselham não administrar dexametasona, ou se administrada, acrescentar rifampicina simultaneamente.
Doença causada por N. meningitidis é tratada de forma segura com penicilina G ou ampicilina em doses elevadas ou, alternativamente com ceftriaxona. Se a terapia com penicilina ou ampicilina é utilizada, ela é seguido por um curso de 2 dias de rifampina duas vezes ao dia, para limpar o estado de portador e evitar uma recaída (rifampicina não é necessária se ceftriaxona é utilizada para completar a terapia).
Se houver suspeita ou comprovação de H. influenzae tipo b, pode-se tratar a doença confiavelmente com ceftriaxona; ampicilina só pode ser utilizada caso se comprove que o isolado é sensível. Se a terapia com ampicilina for utilizada, segue-se um ciclo de 4 dias de rifampicina, 1 vez ao dia, para limpar o estado de portador e evitar uma recaída (a rifampicina não é necessária caso se utilize ceftriaxona para completar a terapia).
Em consulta com um especialista em doenças infecciosas, deve-se selecionar a terapia antimicrobiana específica para outras infecções raras (p. ex S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, S. aureus).
Terapia específica para meningite bacteriana em recém-nascidos com mais de 3 meses quando a identificação e os resultados de susceptibilidade são conhecidos
Patógeno | Terapêutica |
|---|---|
Streptococcus pneumoniae | Penicilina, CIM ≤ 0,06 mcg/mL e ceftriaxona ou cefotaxima, CIM ≤ 0,5 mcg/mL: penicilina G ou ampicilina durante 10–14 dias; ceftriaxona ou cefotaxima também é aceitável Penicilina, CIM ≥ 0,12 mcg/mL, e ceftriaxona ou cefotaxima, CIM ≤ 0,5 mcg/mL: ceftriaxona ou cefotaxima durante 10–14 dias Penicilina, CIM ≥ 0,12 mcg/mL, e ceftriaxona ou cefotaxima, CIM ≥ 1,0 mcg/mL: ceftriaxona ou cefotaxima, mais vancomicina com ou sem rifampicina por 10–14 dias |
Neisseria meningitidis | Penicilina G ou ampicilina durante 7 dias (deve ser seguida de rifampicina para eliminar o estado de portador) Alternativas: ceftriaxona ou cefotaxima |
Haemophilus influenzae tipo b | Ceftriaxona ou cefotaxima por 10 dias Alternativa: ampicilina se o isolado é sensível (deve ser seguida de rifampicina para eliminar o estado de portador) |
CIM = concentração inibitória mínima. | |
Corticoides para meningite bacteriana
O uso de corticoides (p. ex., dexametasona) como terapia adjuvante na meningite bacteriana tem sido estudado há décadas e continua sendo controverso. Os efeitos benéficos dos corticoides para reduzir a morbidade neurológica parecem variar de acordo com a idade do paciente (criança ou adulto), a etiologia bacteriana específica, região geográfica e recursos de tratamento de saúde.
Evidências sugerem que a dexametasona reduz a deficiência auditiva em recém-nascidos e crianças que vivem em áreas ricas em recursos que têm meningite bacteriana causada por H. influenzae tipo b (1). A eficácia de dexametasona na meningite causada por outros microrganismos permanece não comprovado, embora alguns estudos com adultos em áreas com muitos recursos com meningite causada por S. pneumoniae relatem melhora dos resultados neurológicos e redução da mortalidade (1, 2). A dexametasona não parece beneficiar crianças ou adultos com meningite bacteriana que vivem em regiões com poucos recursos, nem parece beneficiar neonatos com meningite.
Assim, dexametasona, IV deve ser dada antes, ou 1 hora depois, da terapia antimicrobiana em crianças > 6 semanas de idade com meningite por H. influenzae tipo b. A dexametasona é mantida a cada 6 horas por 4 dias na meningite por H. influenzae tipo b confirmada. Alguns especialistas recomendam ainda utilizar esse mesmo regime de dexametasona em crianças que têm meningite pneumocócica com > 6 semanas de idade.
Para eficácia ideal, a dexametasona deve ser iniciada no momento do diagnóstico; isso nem sempre é possível, a menos que a coloração de Gram dos líquidos ou fatores epidemiológicos (p. ex., história de contato com a doença) possam produzir um diagnóstico etiológico imediato. Nas regiões em as crianças receberam vacinas conjugadas e pneumocócicas de rotina contra H. influenzae tipo B, a meningite bacteriana causada por esses organismos é rara. Por essas razões, e também por causa de evidências conflitantes em relação aos benefícios da terapia com dexametasona, muitos especialistas em doenças infecciosas pediátricas não administram rotineiramente corticoides para recém-nascidos com meningite.
Referências sobre o tratamento
1. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015(9):CD004405, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD004405.pub5
2. Hasbun R: Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review [correção publicada aparece em JAMA. 2023 Feb 14;329(6):515]. JAMA 328(21):2147-2154, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.20521
Prognóstico da meningite bacteriana em lactentes
Entre os lactentes maiores e crianças, a taxa de mortalidade da meningite bacteriana é de cerca de 5-15% (1, 2), e a morbidade neurológica (p. ex., perda auditiva neurossensorial, deficiência mental, espasticidade, paralisia e convulsões) ocorre em 15 a 25% (3) Surdez neurossensorial é mais comum após meningite pneumocócica.
Em lactente e crianças maiores, as taxas de mortalidade variam de 3 a 5% quando a causa é H. influenzae tipo b, 5 a 10% quando a causa é N. meningitidis e 10 a 20% quando a causa é S. pneumoniae (4).
Referências sobre prognóstico
1. Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have TR, Shah SS: Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis. JAMA 299(17):2048-2055, 2008. doi: 10.1001/jama.299.17.2048
2. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, et al: Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 364(21):2016-2025, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1005384
3. Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL: Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 12(5):389-394, 1993. doi: 10.1097/00006454-199305000-00008
4. Hasbun R: Progress and Challenges in Bacterial Meningitis: A Review [correção publicada aparece em JAMA. 2023 Feb 14;329(6):515]. JAMA 328(21):2147-2154, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.20521
Prevenção da meningite bacteriana em lactentes
A prevenção da meningite bacteriana envolve vacinação e quimioprofilaxia.
Vacinação
Recomenda-se uma vacina pneumocócica conjugada a todas as crianças a partir dos 2 meses de idade (ver Vacina pneumocócica). Para informações adicionais, ver Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pneumococcal vaccine recommendations e os Centers for Disease Control and Prevention Centers for Disease Control and Prevention's child and adolescent immunization schedule by age.
Vacinação de rotina com vacina conjugada contra H. influenzae tipo b é altamente eficaz e tem início aos 2 meses de idade. Para informações adicionais, ver ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendations.
O ACIP recomenda que lactentes > 6 semanas de idade com alto risco de doença meningocócica devem receber vacina meningocócica conjugada. Recém-nascidos de alto risco incluem aqueles que
Têm infecção pelo HIV
Têm asplenia anatômica ou funcional (incluindo pacientes com doença falciforme)
Têm deficiências persistentes de componentes da via do complemento
Usar um inibidor de complemento (p. ex., eculizumabe, ravulizumabe)
Viajar ou residir em uma área de alto risco (p. ex., África Subsaariana ou Arábia Saudita)
Estão expostos a um surto atribuível ao sorogrupo da vacina
Para recém-nascidos que não são de alto risco, recomenda-se a vacina meningocócica conjugada de rotina aos 11 ou 12 anos com uma dose de reforço aos 16 anos de idade.
Duas vacinas contra meningococos do sorogrupo B foram aprovadas pela ACIP para uso em crianças ≥ 10 anos de idade com alto risco de doença meningocócica do grupo B (mesmas categorias como acima); a recomendação para a vacinação de rotina contra meningococos do grupo B ainda não é administrada. Para informações adicionais, ver ACIP meningococcal vaccine recommendations.
Quimioprofilaxia para meningite
Contatos próximos de crianças com meningite decorrente de certas bactérias devem receber quimioprofilaxia antimicrobiana com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacino, incluindo
Meningite por N. meningitidis: todos os contatos próximos
Meningite por H. influenzae: contatos próximos específicos
Contatos com crianças que têm meningite causada por outras bactérias não exigem quimioprofilaxia.
Para meningite meningocócica, contatos próximos têm risco de infecção que pode ser 25 a 500 vezes maior do que na população em geral. Contatos próximos são definidos como (1).
Familiares, especialmente crianças < 2 anos de idade
Contatos em centros de cuidados infantis expostos nos 7 dias antes do início dos sintomas
Qualquer pessoa diretamente exposta a secreções orais do paciente (p. ex., por meio de beijo, compartilhamento de escovas de dentes ou talheres, respiração boca-a-boca, entubação endotraqueal, tratamento com tubo endotraqueal) nos 7 dias antes do início dos sintomas
Nem todo profissional de saúde que tratou uma criança com meningite é considerado um contato próximo. Os profissionais de saúde só devem receber quimioprofilaxia se estiverem tratando as vias respiratórias do paciente ou tiverem sido diretamente expostos às secreções respiratórias do paciente.
A quimioprofilaxia deve ser administrada assim que possível (idealmente, 24 horas após a identificação do paciente zero); é provável que a administração da quimioprofilaxia > 2 semanas após a exposição tenha pouco ou nenhum valor. Rifampicina, ceftriaxona e ciprofloxacina são antimicrobianos apropriados, dependendo da idade do contato. Para crianças pequenas, é preferível rifampicina oral ou ceftriaxona injetável. A rifampicina é administrada 2 vezes ao dia durante 2 dias.
Para meningite contra tipo b, o risco de infecção dos contatos é menor do que com a doença meningocócica, mas pode ser substancial no contato com recém-nascidos pequenos ou criança não vacinadas que residem na casa de um paciente zero. Além disso, contatos domiciliares podem ser portadores assintomáticos do H. influenzae tipo b.
Contatos próximos são definidos de forma mais explícita do que para a profilaxia meningocócica porque os cuidadores que passam muito tempo na casa, mas não moram lá, ainda assim podem ter sido colonizados com H. influenzae tipo b. Assim, para esse organismo, contatos domiciliares são definidos como (1):
Pessoas que moram com o paciente zero
Pessoas que passaram ≥ 4 horas com o paciente zero por ≥ 5 dos 7 dias antes de sua internação
A quimioprofilaxia é então recomendada para todo familiar, como definido acima, se esse familiar também tem
Pelo menos 1 contato < 4 anos que não está completamente imunizado ou não imunizado
Recém-nascido < 12 meses que não completou a série de imunização primária conjugada Hib
Criança imunocomprometida (independentemente do estado de imunização anterior)
A imunização completa contra H. influenzae tipo b é definida como tendo recebido pelo menos 1 dose de vacina conjugada Hib aos ≥ 15 meses de idade, ou 2 doses entre os 12 meses e 14 meses, ou a série primária de 2 ou 3 doses para recém-nascidos < 12 meses com uma dose de reforço ≥ 12 meses.
Além disso, se a pré-escola ou creche teve ≥ 2 casos de doença invasiva por Hib em 60 dias entre os frequentadores, muitos especialistas recomendam quimioprofilaxia para todos os frequentadores e funcionários a fim de eliminar o transporte nasal assintomático, independentemente do estado de imunização.
Contatos próximos com maior risco de infecção secundária incluem crianças < 4 anos que não estão completamente imunizadas contra H. influenzae tipo b. A quimioprofilaxia deve ser administrada < 24 horas após a identificação do paciente zero; é provável que a quimioprofilaxia dada > 2 semanas após a exposição tenha pouco ou nenhum valor. Rifampicina oral ou ceftriaxona injetável é preferível, e ciprofloxacina é aceitável para contatos mais velhos. A rifampicina é administrada 1 vez ao dia por 4 dias.
Referência sobre prevenção
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, edited by Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
Pontos-chave
Lactentes com meningite bacteriana podem primeiro apresentar sinais e sintomas inespecíficos (p. ex., de doença respiratória do trato superior ou gastrointestinal), mas então descompensar rapidamente.
As causas bacterianas mais comuns da meningite são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, e Haemophilus influenzae tipo b.
Se há suspeita de meningite, fazer punção lombar (a menos que contraindicada) e administrar terapia antimicrobiana empírica (e, possivelmente, dexametasona) o mais rápido possível.
A terapia antimicrobiana empírica em lactentes > 3 meses é com cefotaxima ou ceftriaxona mais vancomicina.
Fornecer quimioprofilaxia antimicrobiana para determinados contatos de pacientes com meningite por N. meningitidis ou meningite por H. influenzae.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Child and Adolescent Immunization Schedule by Age
American Academy of Pediatrics: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases
