Capacidade funcional diária

Grau de dificuldade para se alimentar, vestir, tomar banho, transferir-se do leito para a cadeira, utilizar o banheiro e controlar a bexiga e o intestino

Grau de dificuldade em preparar as refeições, executar tarefas domésticas, tomar fármacos, sair para pequenas incumbências (p. ex., compras), administrar as finanças e utilizar o telefone

Dispositivos de assistência

O uso de dispositivo pessoal (p. ex., bengala, andador, cadeira de rodas, oxigênio)

O uso de dispositivos ambientais (p. ex., barras de apoio, banco de banho, leito hospitalar)

Cuidadores

Uso de cuidadores pagos (p. ex., enfermeiras, auxiliares)

Uso de cuidadores não pagos (p. ex., familiares, amigos, voluntários)

Fármacos

Nome dos fármacos utilizados com receita médica

Nome dos fármacos de venda livre utilizados

Nutrição

Estatura, peso

Estabilidade do peso (p. ex., o paciente perdeu 4,5 kg nos últimos 6 meses não intencionalmente?)

Medidas preventivas

Regularidade das medidas de pressão arterial, teste de guaiaco para sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia ou colonoscopia, imunizações (influenza, pneumococo, tétano), avaliação do FSH e cuidados odontológicos

Ingestão de cálcio e vitamina D

Exercícios regulares

Uso de detectores de fumaça

Cognição

Capacidade de se lembrar de 3 objetos após 1 minutos e de desenhar um ponteiro de relógio (Mini-Cog^©)

Afeto

Sentimentos de tristeza, depressão ou desespero

Falta de interesse ou prazer em fazer coisas

Diretivas antecipadas

Posse de um testamento em vida

Estabelecimento de uma procuração para cuidados de saúde

Abuso/uso impróprio de substâncias

Consumo e uso abusivo de álcool, tabaco, cafeína, fármacos controlados, drogas ilícitas (p. ex., maconha)

Marcha e equilíbrio

Número de quedas nós últimos 6 meses

Tempo necessário para se levantar de uma cadeira, caminhar por 3 m, virar, voltar e sentar

Estender-se o máximo para frente enquanto está em pé

Função sensorial

Habilidade de relatar 3 números sussurrados a 0,61 m atrás da cabeça

Habilidade para ler a tabela de Snellen na magnitude de 20/40 ou melhor (com lentes corretivas, se necessário)

Mobilidade dos membros superiores

Capacidade de entrelaçar as mãos atrás da cabeça e no dorso