Vaginose bacteriana é uma disbiose, uma complexa alteração da flora vaginal, com diminuição de lactobacilos e supercrescimento de patógenos anaeróbios. Os sintomas incluem corrimento vaginal fétido amarelado, esverdeado ou acinzentado. O diagnóstico é confirmado pela avaliação das secreções vaginais. O tratamento é feito com metronidazol oral ou tópico ou clindamicina tópica.
(Ver também Visão geral da vaginite.)
Vaginose bacteriana é a vaginite infecciosa mais comum. A patogênese não está clara, mas envolve o crescimento excessivo de múltiplos patógenos bacterianos e a diminuição na flora vaginal usualmente dominada por lactobacilos (1).
Os patógenos anaeróbios que apresentam supercrescimento incluem Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp e Mycoplasma hominis, que aumentam em 10 a 100 vezes a concentração e substituem os lactobacilos que normalmente mantêm um ambiente vaginal normal.
Os fatores de risco para vaginose bacteriana são os mesmos que para infecções sexualmente transmissíveis, incluindo múltiplos parceiros sexuais, compartilhamento de brinquedos sexuais e uso inconsistente ou incorreto de preservativos ou diques dentais. No entanto, a vaginose bacteriana pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram relações sexuais vaginais, e o tratamento de um parceiro sexual masculino não parece afetar a incidência subsequente em mulheres heterossexuais sexualmente ativas. O uso de dispositivo intrauterino também é um fator de risco.
A vaginose bacteriana parece aumentar o risco de doença inflamatória pélvica, endometrite pós-parto e pós- aborto, e infecção da bainha vaginal pós-histerectomia. Na gestação, a vaginose bacteriana está associada a risco aumentado de corioamnionite, ruptura pré-trabalho das membranas, trabalho de parto prematuro e parto prematuro.
Referência geral
1. Muzny CA, Schwebke JR: Pathogenesis of bacterial vaginosis: Discussion of current hypotheses. J Infect Dis 214 (Suppl 1):S1–S5, 2016. doi: 10.1093/infdis/jiw121
Sinais e sintomas da vaginose bacteriana
O corrimento vaginal devido à vaginose bacteriana é amarelo-esverdeado ou acinzentado, fino e fétido, geralmente com odor de peixe que muitas vezes se torna mais forte quando o corrimento é mais alcalino - após o coito e durante a menstruação.
Prurido, irritação, eritema e edema não são comuns.
Diagnóstico da vaginose bacteriana
Exame pélvico
pH e microscopia vaginal
Se a microscopia não estiver disponível, às vezes testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs)
Para o diagnóstico da vaginose bacteriana, 3 de 4 critérios (critérios de Amsel) devem estar presentes:
Corrimento amarelo-esverdeado ou cinza
pH da secreção vaginal superior a 4,5
Odor de peixe no teste do cheiro (aplicação de hidróxido de potássio)
Células indicadoras em solução salina (0,9%) a fresco
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Imagem obtida da Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.
As células indicadoras (bactérias aderidas às células epiteliais que às vezes obscurecem a margem de tais células) são identificadas por análise microscópica do material no exame direto a fresco com soro fisiológico.
A presença de leucócitos no exame direto a fresco com soro fisiológico sugere infecção concomitante, possivelmente uma cervicite por tricomonas, gonorreia ou clamídia, necessitando de testes adicionais.
NAATs estão comercialmente disponíveis para uso clínico (1–4). Se a microscopia não estiver disponível, o diagnóstico for inconclusivo ou a paciente permanecer sintomática, deve-se considerar a realização de um NAAT.
Referências sobre diagnóstico
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Tratamento da vaginose bacteriana
Metronidazol ou clindamicina
Os seguintes tratamentos para vaginose bacteriana são igualmente eficazes (ver CDC: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021):
Metronidazol oral, 500 mg duas vezes por dia, por 7 dias
Metronidazol gel a 0,75%, 5 g (um aplicador cheio), por via intravaginal, uma vez ao dia, durante 5 dias
Creme vaginal a 2% de clindamicina, uma vez ao dia, por 7 dias
Para tratamentos tópicos, prefere-se ometronidazol; clindamicina é uma opção alternativa.
Metronidazol oral é o tratamento de escolha para pacientes que não estão grávidas. Para gestantes, preferem-se esquemas tópicos porque pode haver efeitos sistêmicos com o uso de medicamentos orais.
Mulheres tratadas com creme de clindamicina não devem utilizar produtos de látex (isto é, preservativos ou diafragmas) para contracepção, pois o creme enfraquece o látex.
O secnidazol 2 g por via oral, dose única, é outra opção para o tratamento da vaginose bacteriana (1, 2). Como é necessária apenas uma dose, o secnidazol pode melhorar a adesão das pacientes.
O tratamento dos parceiros sexuais não é recomendado.
Para casos de vaginite durante o 1º trimestre de gestação, deve-se utilizar metronidazol vaginal em gel, embora o tratamento durante a gestação aparentemente não diminui o risco de complicações. Antes de uma curetagem eletiva para aborto, pode-se ministrar metronidazol oral profilático a todas as pacientes ou apenas àquelas cujos testes de corrimento vaginal sejam positivos para vaginose bacteriana.
Quando tratada, a vaginose bacteriana sintomática costuma desaparecer em poucos dias, mas geralmente recorre. Se houver recorrência frequente (infecção atual e pelo menos 2 episódios anteriores nos últimos 12 meses), podem ser necessários antibióticos supressores. Pode-se considerar o uso de terapia supressora utilizando metronidazol em gel 2 vezes por semana durante 16 semanas em pacientes com vaginose bacteriana recorrente (3).
Referências sobre o tratamento
1. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217 (6):678.e1–678.e9, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.017
2. Hillier SL, Nyirjesy P, Waldbaum AS, et al: Secnidazole treatment of bacterial vaginosis: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 130 (2):379-386, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002135
3. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al: Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 194(5):1283-1289, 2006. doi:10.1016/j.ajog.2005.11.041
Pontos-chave
A vaginose bacteriana (VB) é uma alteração da flora vaginal na qual os patógenos anaeróbios crescem e substituem os lactobacilos (que geralmente mantêm um ambiente vaginal saudável).
Os fatores de risco são os mesmos que as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), p. ex., múltiplos parceiros sexuais, compartilhamento de brinquedos sexuais e ter uma IST aumenta o risco de VB. No entanto, a VB também pode ocorrer em mulheres na ausência de atividade sexual.
A VB aumenta o risco de doença inflamatória pélvica, endometrite pós-parto e algumas complicações da gestação, incluindo ruptura pré-parto das membranas e parto prematuro.
Os sintomas são corrimento vaginal, que é geralmente fino, amarelo-esverdeado ou cinza e de mau odor.
Diagnosticar por avaliação do corrimento vaginal com microscopia para os critérios de Amsel (pelo menos 3 de 4): corrimento amarelo-esverdeado ou acinzentado, pH > 4,5, odor de peixe no teste de inalação de hidróxido de potássio e células indicadoras na solução salina a fresco.
Se o diagnóstico for inconclusivo ou os sintomas persistirem após o tratamento, testar com um teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT).
Tratar pacientes não grávidas com metronidazol oral; tratar pacientes gestantes com metronidazol vaginal (preferido) ou clindamicina vaginal.
O tratamento dos parceiros sexuais não é recomendado.
VB geralmente recorre; considerar terapia supressiva com um curso prolongado de metronidazol vaginal para pacientes com recorrência frequente.
