A pneumonia adquirida no hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto, os microrganismos resistentes a antibióticos são uma preocupação significativa. Sinais e sintomas incluem mal-estar, febre, resfriado, calafrios, tosse, dispneia e dor no peito. Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e exames de imagem do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela coleta de amostra por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, prognóstico é ruim, em parte devido às comorbidades.
(Ver também Visão geral da pneumonia.)
A pneumonia intra-hospitalar inclui a pneumonia que não estava em incubação no momento da internação e se desenvolve pelo menos 48 horas após a internação em pacientes que não estão em ventilação mecânica e que não foram extubados nas últimas 48 horas. Pneumonia intra-hospitalar inclui a pneumonia pós-operatória, mas não inclui pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica.
Etiologia da pneumonia adquirida no hospital
A causa mais comum da pneumonia adquirida no hospital é a microaspiração de bactérias que colonizam a orofaringe e as vias respiratórias superiores e até certo ponto o trato gastrointestinal superior, em pacientes gravemente enfermos. A disseminação para o pulmão decorrente de bacteremia ou inalação de aerossóis contaminados (isto é, partículas em suspensão que contêm espécies de Legionella spp, espécies de Aspergillus ou vírus da influenza) são causas menos comuns.
Fatores de risco
Os fatores de risco envolvem idade avançada, consciência deprimida, aspiração, tratamento antibiótico anterior, pH gástrico elevado (decorrente da terapia profilática para a úlcera de estresse ou terapia como bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons) e coexistência de insuficiências cardíaca, pulmonar, hepática e renal.
Os principais fatores de risco para a pneumonia são
Idade > 70 anos
Cirurgia abdominal superior ou torácica
Debilitação funcional
Patógenos
Patógenos e padrões de resistência antibiótica variam de forma significativa entre as instituições e podem variar dentro das instituições no decorrer de curtos períodos (p. ex., mês a mês). Antibiogramas locais no nível institucional que são atualizados regularmente são essenciais para determinar a antibioticoterapia empírica apropriada. Em geral, os patógenos mais importantes são
Bacilos Gram-negativos enterais, especialmente Pseudomonas aeruginosa
Cocos Gram-positivos, especialmente Staphylococcus aureus sensível à meticilina e S. aureus resistente à meticilina (SARM)
Outros patógenos importantes bactérias Gram-negativas enterais são Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp. Organismos anaeróbios não contribuem significativamente para a pneumonia intra-hospitalar.
S. aureus sensível a meticilina, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae estão comumente envolvidos quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, ao passo que P. aeruginosa, SARM e microrganismos Gram-negativos entéricos se tornam mais comuns com a duração crescente da internação.
Os fatores de risco de infecção por patógenos multirresistentes (MDR) incluem tratamento prévio com antibióticos intravenosos (nos últimos 90 dias), doença pulmonar estrutural, colonização por patógenos MDR e altas taxas de prevalência desses patógenos no ambiente hospitalar local (1). A infecção por organismo resistente piora intensamente a taxa de mortalidade e morbidade.
Doses elevadas de corticoides aumentam o risco de infecções por Legionella e Pseudomonas. Doenças pulmonares supurativas crônicas como fibrose cística e bronquiectasia aumentam o risco de patógenos gram-negativos, incluindo cepas resistentes a antibióticos.
Há um reconhecimento crescente dos vírus como uma causa de pneumonia adquirida em hospital em pacientes imunocompetentes e de vírus e fungos em pacientes imunocomprometidos.
Referência sobre etiologia
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Sinais e sintomas da pneumonia adquirida no hospital
Sinais e sintomas da pneumonia adquirida no hospital em pacientes não entubados são em geral os mesmos que os da pneumonia adquirida na comunidade e incluem mal-estar, febre, resfriado, calafrios, tosse, dispneia e dor no peito.
Diagnóstico da pneumonia adquirida no hospital
Radiografia ou tomografia computadorizada (TC) do tórax e critérios clínicos (precisão limitada)
Às vezes, broncoscopia ou hemoculturas
Em geral, realiza-se o diagnóstico com base em um novo infiltrado pulmonar identificado com exames de imagem combinados com características clínicas de infecção, que incluem febre de início recente, escarro purulento, leucocitose e declínio na oxigenação. Contudo, o diagnóstico clínico é imperfeito. Nenhum sinal, sintoma ou aspecto da radiografia é sensível ou específico para o diagnóstico da pneumonia adquirida em hospital, uma vez que todos podem ser provocados por atelectasia, embolia pulmonar ou edema pulmonar.
Coloração de Gram e culturas semiquantitativas de amostras de escarro, embora não definitivas para identificar infecção, devem ser feitas porque podem orientar a terapia empírica. A coleta de secreções brônquicas das vias respiratórias inferiores para a cultura quantitativa produz amostras mais confiáveis que podem diferenciar colonização de infecção. As informações obtidas a partir da amostragem brônquica reduzem o uso de antibióticos e ajudam a passar de um espectro mais amplo de antibióticos para um mais estreito. No entanto, não foi comprovado que isso melhora os resultados.
A medição dos mediadores inflamatórios no lavado broncoalveolar não mostrou ser confiável para a tomada de decisão sobre o início de antibióticos. O único achado que identifica de maneira confiável tanto a pneumonia como o microrganismo responsável é uma cultura de líquido pleural (obtida via toracentese em um paciente com derrame pleural) que é positiva para o patógeno respiratório.
As hemoculturas são relativamente específicas se um patógeno respiratório for identificado, mas são insensíveis. Estão surgindo testes moleculares que identificam o patógeno e padrões de resistência nas secreções respiratórias, que podem ser úteis para orientar o tratamento.
Tratamento da pneumonia adquirida no hospital
Antibióticos escolhidos empiricamente agem contra organismos resistentes
Se houver suspeita de pneumonia adquirida em hospitala, o tratamento é com antibióticos que são escolhidos empiricamente com base em
Padrões de sensibilidade local
Fatores de risco do paciente para patógenos resistentes a antibióticos
Resultados prévios de microbiologia de amostras do paciente demonstrando colonização por patógenos resistentes a antibióticos
Coloração de Gram de uma amostra de escarro de boa qualidade
Nas diretrizes de 2007, a Infectious Diseases Society of America e a American Thoracic Society utilizaram critérios muito amplos para definir a população em risco de infecção por patógenos resistentes a antibióticos, o que resultou na maioria dos pacientes com pneumonia adquirida em hospital exigirem terapia com antibióticos de amplo espectro contra SARM e Pseudomonas resistentes. As diretrizes de 2016 da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society enfatizam o uso de um espectro mais estreito de antibióticos empíricos quando possível (1). A terapia empírica para pneumonia adquirida em hospital sem aumento de risco para bactérias resistentes a antibióticos devido a prévio uso de antibiótico IV dentro de 90 dias em uma instituição em que a incidência de SARM é < 20% (isolados de S. aureus) e de P. aeruginosa resistente é de < 10% para antibióticos antipseudomônicos empíricos comumente utilizados, pode incluir qualquer um dos seguintes:
Piperacilina/tazobactam
Cefepima
Levofloxacina
Imipeném
Meropeném
Em contextos de tratamento com taxas de SARM > 20%, deve-se adicionar vancomicina ou linezolida. Em pacientes que têm fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos, ou na ausência de antibiogramas locais confiáveis, as recomendações incluem terapia tripla utilizando 2 antibióticos com atividade contra Pseudomonas e 1 antibiótico com atividade contra SARM:
Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenêmico antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um betalactâmico/inibidor da betalactamase (piperacilina/tazobactam)
Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolida ou vancomicina
Embora uso indiscriminado de antibióticos seja o principal fator contribuinte para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, a adequação dos antibióticos empíricos iniciais é o principal determinante de um resultado favorável. Portanto, o tratamento deve começar com o uso inicial de antibióticos de amplo espectro, especialmente em pacientes com sinais de sepse ou choque séptico. Os pacientes devem ser reavaliados 2 a 3 dias após o início do tratamento, e os antibióticos são então trocados para o regime mais estreito possível com base na resposta clínica e nos resultados de culturas e testes de sensibilidade aos antibióticos.
A espirometria de incentivo é recomendada para ajudar a evitar pneumonia pós-operatória. Elevação da cabeceira da cama e minimização da sedação e uso de antibióticos também são benéficos.
Referência sobre tratamento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prognóstico para pneumonia adquirida em hospital
A mortalidade associada à pneumonia adquirida no hospital é alta apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. A adequação da terapia antimicrobiana inicial claramente melhora o prognóstico. A infecção por bactérias gram-negativas ou gram-positivas resistentes a antibióticos piora o prognóstico. Contudo, nem toda a taxa de mortalidade é atribuível à pneumonia em si; muitas das mortes estão relacionadas com outras comorbidades do paciente.
Pontos-chave
A pneumonia adquirida no hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a hospitalização.
Os patógenos prováveis diferem daqueles que causam a pneumonia adquirida na comunidade e podem exigir terapia antibiótica empírica inicial que é ativa contra organismos resistentes a antibióticos.
O diagnóstico é difícil. A cultura de um potencial patógeno no líquido pleural ou no sangue é o achado mais específico.
Reavaliar os pacientes 2 a 3 dias após o início do tratamento e alterar os antibióticos com base na cultura e dados clínicos disponíveis.
