Placenta acreta é uma placenta de aderência anormal, resultando em passagem atrasada da placenta. A função placentária é normal, mas a invasão trofoblástica se estende além do limite normal entre o endométrio e o miométrio (camada de Nitabuch). Nesses casos, a remoção manual da placenta, a menos que seja feita escrupulosamente, resulta em intensa hemorragia pós-parto. O diagnóstico pré-natal é por ultrassonografia. O tratamento é normalmente com histerectomia cesárea.
Na placenta acreta, as vilosidades placentárias não estão contidas por células deciduais uterinas, como geralmente ocorre, mas aderem ao miométrio.
O espectro da placenta acreta inclui 2 subtipos adicionais (1):
Placenta increta: invasão das vilosidades coriônicas no miométrio
Placenta percreta: penetração das vilosidades coriônicas através da serosa uterina
Todos os três subtipos causam complicações semelhantes.
Referência geral
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Etiologia da placenta acreta
O principal fator de risco para a placenta acreta é
Cesárea prévia
Nos Estados Unidos, as taxas de parto cesárea aumentaram e a incidência de placenta acreta também é crescente. Um grande estudo das altas hospitalares relatou uma incidência de placenta acreta de 1 em 2.510 partos na década de 1970, 1 em 4.027 na década de 1980 e 1 em 533 de 1982 a 2002 (1). Um estudo clínico de banco de dados encontrou uma incidência de placenta acreta de 1 em 272 partos de 1998 a 2011 (2).
Algum grau de placenta acreta ocorre mais comumente em mulheres que têm placenta prévia na gestação atual e que tiveram um parto cesárea prévio. Em gestações com placenta prévia, o risco de algum grau de placenta acreta aumenta com o número de cesáreas da mãe (3):
Nenhuma cesárea prévia – 3%
1 cesárea prévia – 11%
2 cesáreas prévias – 40%
3 cesáreas prévias – 61%
4 cesáreas prévias – 67%
Outros fatores de risco incluem:
Idade materna > 35 anos
Multiparidade (o risco aumenta à medida que a paridade aumenta)
Miomas submucosos
Cirurgia uterina prévia, exceto cesárea, incluindo miomectomia
Lesões endometriais, como a síndrome de Asherman
Referências sobre etiologia
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Sinais e sintomas da placenta accreta
Pode haver mínimo ou nenhum sangramento, e suspeita-se frequentemente de placenta acreta se a placenta não for liberada dentro de 30 minutos após o parto do feto. Normalmente, o sangramento vaginal é abundante durante a separação manual da placenta após o parto do feto.
Diagnóstico da placenta accreta
Ultrassonografia para mulheres em risco
A avaliação completa da interface uteroplacentária por ultrassonografia (transvaginal ou transabdominal) justifica-se em mulheres em risco; um consenso sobre a definição de marcadores foi publicado. Se houver incerteza diagnóstica, pode-se fazer ultrassonografias repetidas, começando com 20 a 24 semanas de gestação (1). Se a ultrassonografia B-modo (escala de cinzas) é inconclusiva, RM ou os estudos com Doppler podem ajudar.
Durante o parto, suspeita-se de placenta acreta se
Se não houve dequitação da placenta após 30 minutos do parto do lactente.
As tentativas de remoção manual não conseguem criar um plano de separação.
A tração placentária provoca hemorragia intensa.
Quando há suspeita de placenta acreta, laparotomia com preparação para grandes volumes de hemorragia é necessária.
Referência sobre diagnóstico
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [correção publicada aparece em Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021. doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Tratamento da placenta accreta
Cesárea/histerectomia
Se houver suspeita de placenta acreta, os médicos devem considerar encaminhar a mulher a um centro com cirurgiões pélvicos com experiência em histerectomia cesárea.
Se houver alta suspeita de placenta acreta, a melhor opção de tratamento inclui agendar um parto cesárea. Geralmente, realiza-se histerectomia cesárea com 34 a 35 6/7 semanas de gestação; essa abordagem tende a resultar no melhor equilíbrio entre os resultados maternos e fetais.
Se a histerectomia cesárea for realizada, uma incisão no fundo seguida de clampeamento imediato da medula após o parto pode ajudar a minimizar a perda de sangue. A placenta é deixada no lugar enquanto a histerectomia é realizada.
Raramente (p. ex., quando placenta acreta é focal, uterina ou posterior), os médicos podem tentar salvar o útero, mas apenas se não há hemorragia aguda. Por exemplo, pode manter útero no local e administrar uma dose alta de metotrexato para facilitar a reabsorção da placenta. Embolização arterial uterina, ligadura arterial e tamponamento com balão também são às vezes utilizados.
Pontos-chave
Nos Estados Unidos, a placenta acreta é cada vez mais comum, ocorrendo com mais frequência em mulheres que tiveram placenta prévia após cesariana em uma gestação anterior.
Considerar o uso de ultrassonografia periódica para examinar as mulheres com > 35 anos de idade ou que são multíparas (particularmente se placenta prévia se desenvolveu anteriormente ou de elas tiveram cesárea antes), que têm miomas submucosos ou lesões endometriais ou que tiveram cirurgia uterina prévia.
Suspeitar de placenta acreta se a placenta não foi liberada 30 minutos após o parto do lactente, se as tentativas de remoção manual não podem criar um plano de separação ou se a tração da placenta causar hemorragia intensa.
Se placenta acreta for diagnosticada, fazer histerectomia cesárea entre 34 e 35 6/7 semanas, a menos que a mulher recuse.
Considerar encaminhamento a um centro com experiência no manejo da placenta acreta.
