Distocia do ombro

PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of Philadelphia
Revisado/Corrigido: jan. 2024
Visão Educação para o paciente

A distocia do ombro ocorre durante uma tentativa de parto vaginal (no segundo estágio do trabalho de parto [empurrar]) quando a cabeça do feto sai, mas o parto não progride porque o ombro anterior fica preso atrás da sínfise púbica ou o ombro posterior é obstruído pelo promontório sacral. Trata-se de uma emergência obstétrica que pode resultar em lesão ou morte fetal, ou lesão materna.

A distocia do ombro é uma emergência obstétrica que ocorre em aproximadamente 0,2% a 3,0% dos partos vaginais (em apresentação cefálica) (1). Os fatores de risco para distocia de ombro devem ser observados durante o pré-natal; se a paciente tiver risco aumentado, deve-se fazer os preparativos para uma potencial distocia de ombro. Se o risco for muito alto, pode ser apropriado planejar um parto cesárea eletivo.

Referência geral

  1. 1. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology 129(5):p e123-e133, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002043 

Fatores de risco de distocia do ombro

Os fatores de risco incluem

O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade neonatal é maior. A morbidade materna pode incluir hemorragia pós-parto, lacerações perineais, lesões esfincterianas, separação da sínfise púbica e neuropatia femoral lateral associada à hiperflexão das pernas.

O diagnóstico da desproporção fetopélvica é sugerido por estimativas clínicas pré-natais das dimensões pélvicas, ultrassonografia e trabalho de parto prolongado.

Sinais e sintomas da distocia do ombro

Um sinal precoce de uma potencial distocia de ombro é um prolongamento do segundo estágio do trabalho de parto, particularmente em um feto com fatores de risco.

Se houver suspeita de feto grande (> 4.000 g) e o progresso do trabalho de parto for lento, a equipe obstétrica deve se preparar para uma potencial distocia do ombro.

Diagnóstico de distocia do ombro

A distocia do ombro é diagnosticada quando a cabeça do feto é liberada, mas então se retrai contra o períneo materno (sinal da tartaruga) e, em seguida, o ombro anterior não sai apesar de uma suave tração para baixo na cabeça do feto.

Tratamento de distocia do ombro

  • Avisar à equipe clínica que há uma distocia de ombro e chamar equipe adicional de obstetrícia, pediatria e anestesiologia, conforme necessário.

  • Posicionar a gestante em litotomia dorsal.

  • Realizar manobras (McRoberts, pressão suprapúbica, parafuso de Wood, Rubin, liberação do ombro ou braço posterior).

  • Às vezes, fratura intencional da clavícula fetal.

  • Se todas as outras medidas falharem, realizar a manobra de Zavanelli (flexão e reintrodução da cabeça do feto na pelve materna, seguida de parto cesárea).

Se o segundo estágio do trabalho de parto for demorado, ele pode ser acelerado com a administração de ocitocina, se apropriado. Se a ocitocina restaura o progresso normal e o peso fetal for < 5.000 g em mulheres sem diabetes ou < 4.500 g em mulheres com diabetes, o trabalho de parto pode continuar com segurança. As pacientes também podem ser avaliados para determinar se parto vaginal operatório (por fórceps ou ventosa obstétrica) é seguro e apropriado. No entanto, tentar dar à luz um feto muito grande utilizando fórceps ou ventosa obstétrica pode causar complicações.

Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior:

  • As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina.

  • O obstetra insere uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior ou anterior para girar o feto em qualquer direção que seja mais fácil (Manobra de Wood [saca-rolhas] ou manobra de Rubin).

  • O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do membro superior posterior.

  • Se o obstetra não conseguir alcançar o braço posterior, pode-se utilizar tração axilar (colocando os dedos na axila posterior) para tentar liberar o ombro posterior.

Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras. Se outras manobras não forem eficazes, ocasionalmente os médicos auxiliam a paciente a virar e ficar na posição de quatro apoios (sobre as mãos e joelhos; manobra de Gaskin), embora isso seja considerada a última opção (1).

Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro.

Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesárea. Em situações em que um parto cesárea seguro e rápido não é possível, pode-se considerar a realização de uma sinfisiotomia (alargamento do canal pélvico pela incisão cirúrgica da cartilagem da sínfise púbica). Esse procedimento é raramente utilizado porque resulta em alto risco de morbidade materna a longo prazo, incluindo fístulas obstétricas e incontinência urinária (2).

Referências sobre tratamento

  1. 1. Lau SL, Sin WTA, Wong L, et al: A critical evaluation of the external and internal maneuvers for resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol Published online August 17, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.01.016

  2. 2. Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al: Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 123(9):1453-1461, 2016. doi:10.1111/1471-0528.14040

Pontos-chave

  • Preparar para distocia de ombro se houver suspeita de feto grande (> 4.000 g) e o progresso do trabalho de parto for lento.

  • Em caso de distocia do ombro, convocar pessoal extra para a sala de parto.

  • Tentar várias manobras sequencialmente para liberar o ombro anterior.

  • Se essas manobras não forem bem-sucedidas, colocar a cabeça do feto de volta na vagina ou no útero e fazer um parto cesárea.

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