Infecções por micobactérias não tuberculosas

1. 1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190

Pacientes típicos são mulheres de meia-idade ou idosas com bronquiectasia, silicose, pectus excavatum, ou prolapso da valva mitral sem anormalidades pulmonares de base. Mycobacterium avium complex (MAC) também causa doença pulmonar em homens brancos de meia-idade ou idosos com problemas pulmonares prévios como bronquite crônica, enfisema, tuberculose curada, bronquiectasia ou silicose. Nem sempre está claro se MAC causa bronquiectasias ou se bronquiectasias levam a MAC em qualquer paciente; ambos os fenômenos ocorrem. Em idosos, mulheres magras com tosse seca crônica, essa síndrome é muitas vezes chamada síndrome de Lady Windermere; sua frequência parece estar aumentando por razões desconhecidas.

Outra população importante sujeita a infecções e doenças por NMR são os pacientes com fibrose cística. Com a melhora no manejo da FC, os pacientes vivem mais tempo e, portanto, têm maior probabilidade de desenvolver complicações como a doença por MNT.

Tosse e expectoração são comuns, costumam ser associadas a fadiga, perda ponderal e febre baixa. O curso pode ser lento, progressivo e estável ao longo do tempo. Insuficiência respiratória e hemoptise persistentes podem se desenvolver. As infiltrações fibronodulares nas radiografias de tórax lembram os da tuberculose pulmonar, mas a cavitação tende a ser de parede fina e o derrame pleural é raro. As chamadas infiltrações em árvore-e-brotamento, vistas na TC do tórax, também são características de doença por MAC.

Fazem-se exame e cultura de escarro para diagnosticar o MAC e distinguir entre infecção por MAC e tuberculose.

A determinação de sensibilidade para combinação de fármacos é útil para determinadas associações de microrganismos/fármacos, mas pode ser obtida somente em laboratórios altamente especializados. Para MAC, a susceptibilidade à claritromicina é um indicador de resposta terapêutica.

Para doença sintomática moderada por MAC, com esfregaço e cultura de escarro positivos, claritromicina, 500 mg por via oral 2 vezes ao dia ou azitromicina, 600 mg por via oral uma vez ao dia, rifampicina (RIF), 600 mg por via oral uma vez ao dia, e etambutol (EMB), 15 a 25 mg/kg, por via oral uma vez ao dia, devem ser utilizados durante 12 a 18 meses ou até que a cultura seja negativa por 12 meses.

Em casos progressivos sem resposta a fármacos-padrão, associações de 4 a 6 fármacos, que incluem claritromicina, 500 mg por via oral 2 vezes ao dia ou azitromicina, 600 mg por via oral uma vez ao dia, rifabutina, 300 mg por via oral uma vez ao dia, ciprofloxacino, 250 a 500 mg por via oral ou IV 2 vezes ao dia, clofazimina, 100 a 200 mg por via oral uma vez ao dia, e amicacina, 10 a 15 mg/kg, IV uma vez ao dia, podem ser tentados.

Ressecção cirúrgica é recomendada em casos excepcionais envolvendo doença bem localizada em pacientes jovens, sem doença de base.

Infecções por M. kansasii e M. xenopi respondem a isoniazida, rifabutina e EMB, com ou sem estreptomicina ou claritromicina, administradas durante 18 a 24 meses. M. abscessus é um organismo multirresistente. Os isolados de MNT têm resistência in vitro à maioria dos antibióticos orais, mas geralmente são suscetíveis a uma porção limitada de antibióticos parenterais, como tigeciclina, imipenem, cefoxitina e amicacina; recomenda-se o tratamento com pelo menos 3 fármacos ativos (ver diretrizes práticas de 2020 sobre o tratamento da doença pulmonar micobacteriana não tuberculosa).

Todas as micobactérias não tuberculosas são resistentes à pirazinamida.

Em crianças de 1 a 5 anos de idade, a linfadenite crônica, submaxilar, cervical e submandibular é geralmente decorrente de MAC ou Mycobacterium scrofulaceum. É presumivelmente adquirida por ingestão oral de microrganismos do solo.

O diagnóstico geralmente é realizado por biópsia excisional.

Em geral, excisão é o tratamento adequado, quimioterapia não é necessária.

Granuloma da piscina é uma doença ulcerativa granulomatosa, superficial, insidiosa e autolimitada, com frequência causada por Mycobacterium marinum contraída em piscinas contaminadas ou na limpeza de aquários em domicílio. M. ulcerans e M. kansasii estão ocasionalmente envolvidos. Lesões edemaciadas e vermelhas, que aumentam de tamanho e se tornam arroxeadas, com frequência acometem os membros superiores ou os joelhos.

A cura pode ocorrer de forma espontânea, mas minociclina ou doxiciclina, 100 a 200 mg por via oral uma vez ao dia, claritromicina, 500 mg por via oral 2 vezes ao dia ou RIF mais EMB, durante 3 a 6 meses, são eficazes contra M. marinum.

Úlcera de Buruli, causada por M. ulcerans, ocorre em áreas rurais de > 30 países tropicais e subtropicais; a maioria dos casos ocorre na África Ocidental e Central. Começa como um nódulo subcutâneo indolor, uma grande área de induração indolor ou um edema difuso indolor nos membros inferiores, nos membros superiores ou na face. A infecção progride e causa destruição extensa de pele e tecidos moles; grandes úlceras podem se formar nos membros inferiores ou nos membros superiores. A cura pode resultar em contratura, formação de cicatrizes e deformidade grave.

Para o diagnóstico, deve-se utilizar a reação em cadeia da polimerase.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma terapia combinada de 8 semanas com rifampicina 10 mg/kg oral mais estreptomicina 15 mg/kg IM, claritromicina 7,5 mg/kg via oral (preferível durante a gestação) ou moxifloxacina 400 mg via oral. Entretanto, a estreptomicina é problemática porque sua vida de administração é parenteral e tóxica. A OMS afirma que um estudo recente sugere que a combinação de rifampicina (10 mg/kg uma vez/dia) e claritromicina (7,5 mg/kg 2 vezes ao dia) é agora o tratamento recomendável (1).

1. 1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Acessado em 26/4/2022.

Micobactérias não tuberculosas formam biofilmes; elas podem sobreviver nos sistemas de água em instalações residenciais, comerciais e de saúde. Elas são difíceis de erradicar com práticas comuns de descontaminação (p. ex., uso de cloreto, organomercuriais ou glutaraldeído alcalino).

Micobactérias não tuberculosas em crescimento rápido (complexo Mycobacterium fortuitum, M. chelonae, complexo M. abscessus) podem causar surtos nosocomiais de infecções, geralmente decorrentes de injeção com soluções contaminadas, contaminação de feridas com água não estéril, uso de instrumentos contaminados ou implantação de dispositivos contaminados. Essas infecções também podem se desenvolver após procedimentos estéticos, acupuntura ou tatuagem. O complexo M. fortuitum causou infecção grave em ferimentos profundos dos olhos e da pele (especialmente pés), em tatuagens e em pacientes que recebem materiais contaminados (p. ex., valvas cardíacas porcinas, implantes mamários, cera para osso).

Nos Estados Unidos, ocorrem surtos da infecção por M. abscessus na Geórgia (2015) e Califórnia (2016). Esses surtos ocorreram em crianças quando a água contaminada pelo biofilme do M. abscessus foi utilizada para irrigar a câmara pulpar dentária durante procedimento de canal radicular; o resultado foi infecção grave.

O tratamento geralmente requer extenso desbridamento e remoção de material estranho. Exemplos úteis de fármacos incluem

• Imipeném 1 g IV a cada 6 horas

• Levofloxacino, 500 mg, IV ou por via oral uma vez ao dia

• Claritromicina 500 mg por via oral 2 vezes ao dia

• Sulfametoxazol/trimetoprima, 1 comprimido de dupla potência por via oral 2 vezes ao dia

• Doxiciclina, 100 a 200 mg por via oral uma vez ao dia

• 2 g de cefoxitina IV a cada 6-8 horas

• Amicacina, 10 a 15 mg/kg, IV uma vez ao dia

Recomenda-se uma terapia combinada de pelo menos 2 fármacos que apresentem atividade in vitro. A duração da terapia é, em média, 24 meses e pode ser mais longa se o corpo estranho infectado permanecer no corpo. Geralmente inclui-se amicacina nos primeiros 3 a 6 meses da terapia. Infecções provocadas por M. abscessus e M. chelonae geralmente são resistentes à maioria dos antibióticos e têm-se mostrado extremamente difíceis ou impossíveis de serem controladas, devendo ser encaminhadas para um especialista experiente.

Mycobacterium avium complex (MAC) com frequência causa doenças disseminadas em pacientes com aids avançada e ocasionalmente naqueles portadores de outros estados de imunocomprometimento, incluindo transplantes de órgão e leucemia de células pilosas. Na aids disseminada, o MAC geralmente se desenvolve de forma mais tardia (diferentemente da tuberculose, que se desenvolve de maneira precoce), ocorrendo simultaneamente a outras infecções oportunistas.

A doença disseminada provocada por MAC causa febre, anemia, trombocitopenia, diarreia e dor abdominal (características similares às da doença de Whipple).

Pode-se confirmar o diagnóstico da infecção por MAC disseminada por culturas do sangue, da medula óssea ou por biópsia (p. ex., biópsia percutânea com agulha fina do fígado ou linfonodos necrosados). Os organismos podem ser identificados nas fezes e em secreções respiratórias, mas microrganismos destas amostras podem representar mais colonização do que doenças verdadeiras.

A terapia combinada para eliminar bacteremia e aliviar os sintomas geralmente requer 2 ou 3 fármacos; uma combinação é claritromicina, 500 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, ou azitromicina, 600 mg, por via oral, uma vez/dia, mais etambutol (EMB), 15 a 25 mg/kg, uma vez/dia. Algumas vezes, a rifabutina, 300 mg por via oral 1 vez/dia, também é utilizada. Após o tratamento bem-sucedido, é necessária uma profilaxia secundária com claritromicina ou azitromicina associada a EMB para prevenir recidivas.

Pacientes infectados pelo HIV que não foram diagnosticados antes de manifestarem MAC disseminada devem receber 2 semanas de tratamento antimicobacteriano antes de iniciar a terapia antirretroviral para diminuir o risco de desenvolver a síndrome inflamatória da reconstituição imunitária (IRIS).

Pacientes com infecção pelo HIV e contagem de CD4 < 100 células/mcL (0,01 × 10⁹/L) requerem profilaxia para MAC disseminada com azitromicina 1,2 g por via oral 1 vez/semana ou claritromicina 500 mg por via oral 2 vezes ao dia.