Cefaleia por uso excessivo de medicamentos

Os medicamentos mais comumente utilizados por pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamentos são

• Opioides

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

• Analgésicos que contêm butalbital

• Ácido acetilsalicílico ou paracetamol ingeridos com cafeína

• Ergotamina

• Triptanos

Acredita-se que o mecanismo da cefaleia por uso excessivo inclua sensibilização do sistema nervoso central, semelhantemente ao que ocorre na enxaqueca.

A maior prevalência da dependência de substâncias em pessoas com cefaleia por uso excessivo de medicamentos sugere um componente comportamental. Predisposição genética também pode estar envolvida.

A cefaleia ocorre diariamente ou quase diariamente, muitas vezes ao acordar. Náuseas, irritabilidade e dificuldade de concentração podem estar presentes. A localização e características da dor variam.

• Critérios clínicos

• Raramente, TC ou RM para excluir outras doenças

O diagnóstico da cefaleia por uso excessivo de medicamento é clínico e baseia-se na frequência da cefaleia e no uso excessivo de medicamentos para aliviá-la.

De acordo com a International Classification of Headache Disorders (1), os critérios para o diagnóstico da cefaleia por uso excessivo de medicamentos são

• Cefaleia que ocorre ≥ 15 dias/mês em um paciente com cefaleia preexistente

• Uso excessivo regular de um ou mais medicamentos tomados para tratamento agudo de cefaleia por > 3 meses (medicamentos incluem ergotamina, triptanos, opioides ou analgésicos mistos tomados ≥ 10 dias por mês ou um único analgésico não opioide como paracetamol, ácido acetilsalicílico ou outro AINE tomado ≥ 15 dias/mês)

• Nenhum outro tipo de cefaleia que explique melhor as manifestações clínicas

Deve-se diferenciar a cefaleia por uso excessivo de medicamento da cefaleia primária, que normalmente provoca sintomas concomitantes.

Neuroimagem de rotina é desnecessária. Raramente, realiza-se TC ou RM para excluir outras doenças.

• Medicamentos para prevenir cefaleia subjacente

• Interrupção do fármaco para cefaleia que está sendo utilizado em excesso

• Uso de medicamentos de resgate (p. ex., medicamentos antipsicóticos, corticoides, di-hidroergotamina) para cefaleia durante o período de abstinência

• Terapia cognitiva

• Biofeedback

• Educação

Um paciente com cefaleia por uso excessivo de medicamentos pode ser tratado em um ambiente ambulatorial ou hospitalar; às vezes, são necessários medicamentos IV. Pacientes com cefaleia por uso excessivo de opioides devem ser tratados em regime de internação.

Medicamentos preventivos (p. ex., topiramato, onabotulinumtoxinA, erenumabe, epitinezumabe, fremanezumabe, galcanezumabe) são geralmente iniciados primeiro e o medicamento que foi utilizado em excesso é posteriormente interrompido, muitas vezes de maneira abrupta (1). O uso excessivo de medicamentos geralmente é interrompido abruptamente, exceto para pacientes que tomam altas doses de opioides, barbitúricos ou benzodiazepínicos, nos quais o medicamento pode precisar ser reduzida gradualmente (mais de 2 a 4 semanas).

Os sintomas iniciais após a interrupção dos opioides, barbitúricos ou benzodiazepinas são náuseas, inquietação, ansiedade e sono ruim. Além disso, a interrupção de qualquer tipo de analgésico pode causar aumento na frequência, duração e/ou intensidade das cefaleias. Esses sintomas podem durar poucos dias ou até 4 semanas.

Utilizam-se medicamentos de transição (ponte) para ajudar a prevenir os sintomas da cefaleia por abstinência se for provável que não haverá sucesso com a retirada do medicamento utilizado em excesso, o uso de medicamentos de resgate e o uso de medicamentos preventivos. Medicamentos de transição incluem

• AINEs

• Corticoides

• Di-hidroergotamina

• Proclorperazina e difenidramina

• Clonidina (preferível se o medicamento utilizado em excesso era um opioide)

• Fenobarbital (utilizado para prevenir convulsões por abstinência se o medicamento utilizado em excesso foi um barbitúrico)

Um medicamento de resgate é utilizado para tratar a cefaleia de abstinência; as opções para medicamentos de resgate são as mesmas que para medicamentos de transição.

Depois de tratar a cefaleia por uso excessivo de medicamento, deve-se instruir os pacientes a limitar o uso agudo de medicamentos contra cefaleia como segue:

• Para AINEs: < 6 dias/mês

• Para triptanos, ergotamina ou analgésicos combinados: < 4 dias/mês

• Gepantes são antagonistas de baixa massa molecular do receptor de CGRP utilizados para tratamento agudo e preventivo; eles não causam cefaleia por uso excessivo de medicamentos

Desencoraja-se o uso de medicamentos anteriormente utilizados em excesso.

Terapia cognitiva, biofeedback (p. ex., biofeedback eletromiográfico frontal) e orientações são úteis.

A cefaleia por uso excessivo de medicamentos pode ser tratada eficazmente até a remissão em cerca de 50% dos pacientes após 10 anos. Uma remissão mais longa é prevista em pacientes que alcançam menos dias de cefaleia por mês após 1 ano de tratamento.