Vertigem posicional paroxística benigna

Acredita-se que a causa de VPPB seja deslocamento dos cristais otocônicos (cristais de carbonato de cálcio normalmente incrustados no sáculo e utrículo). Esse material deslocado mais comumente estimula células ciliadas no canal semicircular posterior, ocasionalmente no canal semicircular lateral, e raramente no canal semicircular superior, criando a ilusão de movimento. Fatores etiológicos incluem

• Degeneração espontânea das membranas otolíticas utriculares

• Concussão labiríntica

• Otite média

• Cirurgia de orelha

• Infecção viral recente (p. ex., neuronite viral)

• Trauma cranioencefálico

• Anestesia ou repouso no leito prolongados

• Doenças vestibulares prévias (p. ex., doença de Meniere)

• Oclusão da artéria vestibular anterior

Dentro da orelha

A vertigem é desencadeada quando se move a cabeça do paciente (p. ex., ao rolar no leito ou se inclinar para pegar algo). Paroxismos agudos de vertigem duram somente de alguns segundos a minutos; os episódios tendem a atingir o pico na parte da manhã e diminuir ao longo do dia. Náuseas e vômitos podem ocorrer, mas perda auditiva e zumbido não.

• Avaliação clínica

• RM com gadolínio, caso os resultados sugiram lesão de sistema nervoso central

O diagnóstico da VPPB baseia-se em sintomas característicos, nistagmo desencadeado pela manobra de Dix-Hallpike (também chamada de manobra de Barany) e ausência de outras anormalidades observadas durante o exame neurológico. Esses pacientes não necessitam de mais testes.

No Dix-Hallpike (um teste provocativo para nistagmo posicional), ocorre o seguinte:

• O paciente senta-se ereto em uma mesa de exame de modo que, quando se deite, a cabeça se estenda para fora da mesa de exame.

• Com apoio do examinador, o paciente é rapidamente deitado, e a cabeça é estendida para trás 45° abaixo da linha horizontal e girada 45° para a esquerda.

• O paciente é orientado a fixar os olhos em um único local; a fixação visual pode encurtar ou mesmo abolir o nistagmo, assim a manobra é idealmente feita com o paciente utilizando lentes de Frenzel para impossibilitar a fixação visual em qualquer coisa.

• Volta-se o paciente à posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para a direita.

• Então o paciente deita-se de bruços, de modo que a cabeça permanece girada em 45° e a cabeça pende for da mesa de exame em cerca de 20°.

• Vertigem e nistagmo podem levar cerca de 5 a 10 segundos (às vezes até 30 segundos) para aparecer (latência). Os sintomas duram 10 a 30 segundos, diminuem e desaparecem (isto é, fadiga).

Observam-se a duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. O nistagmo é torcional e ocorre quando a cabeça é virada para a orelha afetada. Qualquer posição ou manobra que cause nistagmo deve ser repetida para verificar se o nistagmo é fatigável.

Ao contrário do nistagmo posicional causado pela VPPB, o nistagmo posicional causado por lesão no SNC tem as seguintes características:

• Não tem latência, fatigabilidade e sensação subjetiva grave

• Pode continuar enquanto a posição é mantida

• Pode ser vertical ou mudar de direção

• Se giratório, é provável que esteja na direção inesperada

Se os pacientes têm nistagmo sugestivo de lesão no SNC, realiza-se RM com gadolínio do encéfalo e do canal auditivo interno.

• Manobras provocativas para a fadiga dos sintomas

• Manobras de reposicionamento canalicular

A VPPB costuma desaparecer espontaneamente em algumas semanas ou meses, mas pode continuar por meses ou anos.

Como episódios breves podem recorrer por um longo tempo, medicamentos (como aquelas utilizadas na doença de Meniere) não são recomendados. Muitas vezes, os efeitos adversos dos medicamentos pioram o desequilíbrio.

Em razão de a VPPB ser fatigável, uma abordagem terapêutica é fazer com que o paciente realize manobras provocativas no início do dia em ambiente seguro. Os sintomas são, em seguida, minimizados no restante do dia.

Manobras de reposicionamento canalicular (mais comumente, manobra de Epley ou, menos comumente, manobra de Semont ou exercícios de Brandt-Daroff) envolvem mover a cabeça ao longo de uma série de posições específicas, destinadas a devolver o otólito errante para o utrículo. Após realizar as manobras de Epley ou Semont, o paciente deve tentar evitar flexionar ou estender o pescoço por 1 a 2 dias. Essas manobras podem ser repetidas se necessário. Os exercícios de Brandt-Daroff são feitos 5 vezes seguidas, 3 vezes/dia, durante cerca de 2 semanas ou até que não haja vertigem com o exercício. Todas essas manobras podem ser realizadas pelo paciente em casa.

Manobra de Epley: um tratamento simples para uma causa comum de vertigem

Realiza-se a manobra seguindo a ordem das setas vermelhas abaixo no sentido horário.

Para a manobra de Semont, o paciente fica sentado na posição vertical no meio de uma mesa de exame. A cabeça do paciente é rodada em direção à orelha não afetado; essa rotação é mantida durante toda a manobra. Em seguida, o tronco é abaixado lateralmente na mesa de exame de modo que o paciente fique deitado sobre o lado da orelha afetada, com o nariz apontado para cima. Após 3 minutos nessa posição, o paciente é movimentado rapidamente por meio da posição vertical sem a extensão da cabeça e é abaixado lateralmente para o outro lado, agora com o nariz apontado para baixo. Após 3 minutos nessa posição, o paciente é lentamente recolocado na posição vertical e a cabeça é rodada de volta à posição normal.

Pode-se ensinar ao paciente o exercício de Brandt-Daroff. O paciente senta-se na posição vertical, então deita-se em um dos lados com o nariz voltado para cima em um ângulo de 45 graus. O paciente permanece nessa posição por cerca de 30 segundos ou até que a vertigem desapareça e então volta para a posição sentada. Repete-se o mesmo movimento no lado oposto. Repete-se esse ciclo 5 vezes seguidas 3 vezes/dia por cerca de 2 semanas, ou até não haver mais vertigem com o exercício.