Pneumocystis jirovecii, um fungo atípico, é uma causa comum de pneumonia em pacientes imunossuprimidos, especialmente naqueles infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e naqueles recebendo corticoides sistêmicos. Os sintomas envolvem febre, dispneia e tosse seca. O diagnóstico requer a demonstração do microrganismo em uma amostra de escarro induzido ou broncoscópica. O tratamento é com antibióticos, geralmente sulfametoxazol/trimetoprima ou dapsona mais trimetoprima, clindamicina/primaquina, atovaquona ou pentamidina. Pacientes com PaO2 < 70 mmHg ou saturação de oxigênio < 92% recebem corticoides sistêmicos. Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento realizado em tempo.
(Ver também Visão geral da pneumonia e Pneumonia em pacientes imunocomprometidos.)
Pneumocystis jirovecii é um microrganismo onipresente, transmitido por aerossol e não causa qualquer doença em pacientes imunocompetentes. Contudo, alguns pacientes estão em risco de desenvolver pneumonia por P. jirovecii:
Pacientes com infecção por HIV e contagens de células T CD4+ < 200/microL ou < 14%
Receptores de transplante de órgãos
Pacientes com cânceres hematológicos
Pacientes em uso de corticoides ou outros medicamentos imunossupressores
Com o advento da terapia antirretroviral eficaz, a incidência de infecção por Pneumocystis jirovecii diminuiu drasticamente em pacientes infectados pelo HIV. Entretanto, pacientes que não estão cientes de que têm HIV ou que não estão em uso de terapia antirretroviral permanecem com alto risco de desenvolver pneumonia por P. jirovecii.
A maioria dos pacientes tem febre, dispneia e tosse improdutiva e seca que evolui ao longo de várias semanas (infecção pelo HIV) ou ao longo de vários dias (outras causas de comprometimento da imunidade celular). Dispneia é comum.
Diagnóstico da pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Radiografia de tórax
Oximetria de pulso
Confirmação histopatológica
O exame físico revela febre e taquipneia na maioria dos pacientes. Para diagnosticar a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, deve-se fazer uma radiografia de tórax e avaliar a oxigenação com oximetria de pulso.
Caracteristicamente, a radiografia de tórax revela infiltrados peri-hilares, difusos e bilaterais, mas 20 a 30% dos pacientes têm radiografias normais. A TC frequentemente mostra infiltrados em vidro fosco, mesmo quando a radiografia de tórax é normal.
Pode haver hipoxemia mesmo quando a radiografia de tórax não revela infiltrados; esse achado pode ser uma pista importante para o diagnóstico. Se a oximetria de pulso for normal, gasometria arterial (GA) é frequentemente obtida para avaliar aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio.
Dicas e conselhos
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Se feitos, testes de função pulmonar mostram capacidade de difusão alterada (embora testes de função pulmonar sejam raramente feitos como um teste diagnóstico para pneumonia por Pneumocystis jirovecii).
Níveis elevados de beta-D glucana e lactato desidrogenase (LDH) não são específicos, mas podem auxiliar no diagnóstico.
Demonstração de Pneumocystis jirovecii em uma amostra respiratória é necessária para a confirmação do diagnóstico. A detecção por reação em cadeia da polimerase (PCR) tem o maior rendimento diagnóstico. Frequentemente utiliza-se a coloração direta de anticorpos fluorescentes com um anticorpo monoclonal. Corantes de metenamina-prata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado ou Weigert-Gram podem ser utilizados, mas são menos sensíveis. Amostras respiratórias apropriadas incluem amostras de escarro (geralmente induzidas) e de lavado broncoalveolar ou aspirados endotraqueais (em pacientes entubados). Se o exame do escarro induzido for negativo, deve-se fazer broncoscopia com lavagem, pois sua sensibilidade é muito maior.
Com permissão do editor. De Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Tratamento da pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Sulfametoxazol/trimetoprima
Corticoides se a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) for < 70 mmHg ou se a oximetria de pulso for < 92% em ar ambiente
O tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP). O tratamento pode ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, uma vez que os cistos de P. jirovecii persistem nos pulmões durante semanas. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes com aids envolvem exantema cutâneo, neutropenia, hepatite e febre.
Regimes alternativos, que também são administrados por 21 dias, são
Trimetoprima com dapsona
Clindamicina mais primaquina
Pentamidina
Atovaquona (para pneumonia leve)
A principal limitação da pentamidina é a frequência elevada de efeitos adversos tóxicos, incluindo lesão renal aguda, hipotensão e hipoglicemia.
Recomenda-se terapia adjuvante com corticoides para pacientes com PaO2 < 70 mmHg ou oximetria de pulso < 92% enquanto respiram ar ambiente. As doses de corticoides são reduzidas ao longo de 21 dias.
Prognóstico para pneumonia por Pneumocystis jirovecii
A mortalidade geral entre pacientes hospitalizados com pneumonia por P. jirovecii é alta. Fatores de risco para morte podem incluir história prévia de pneumonia por P. jirovecii, idade avançada e, em pacientes infectados pelo HIV, contagem de linfócitos T CD4+ < 50 células/microL.
Prevenção da pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Pacientes com infecção pelo HIV que tiveram P. jirovecii pneumonia ou com contagem de células T CD4+ < 200 células/microL devem receber profilaxia com SMX-TMP; se esse antibiótico não for tolerado, pode-se utilizar dapsona ou pentamidina em aerossol. Esses esquemas profiláticos também são indicados para muitos pacientes sem infecção pelo HIV que têm risco de pneumonia por P. jirovecii.
Pontos-chave
Considerar pneumonia por P. jirovecii em pacientes imunodeprimidos, mesmo que tenham sintomas respiratórios leves e mesmo que raio-X de tórax seja normal.
Fazer exame histopatológico de amostras de escarro, induzido ou obtido por via broncoscópica.
Tratar os pacientes com sulfametoxazol/trimetoprima, adicionando um corticoide se a PaO2 é < 70 mmHg.
