A resistência à arginina vasopressina (AVP-R), anteriormente conhecida como diabetes insípido nefrogênico (DIN) é a incapacidade de concentrar a urina devido à resposta renal tubular prejudicada à vasopressina (ADH), o que provoca excreção de grandes quantidades de urina diluída. Pode ser herdado ou secundário a condições que prejudiquem a capacidade de concentração renal. Os sinais e sintomas incluem poliúria e aqueles relacionados com desidratação e hipernatremia. O diagnóstico baseia-se na dosagem de alterações de osmolaridade urinária após privação de água e/ou administração da vasopressina exógena. O tratamento consiste na ingestão adequada de água livre, diuréticos tiazídicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e dieta pobre em sal e proteínas.
(Ver também Introdução a doenças do transporte renal e Deficiência de arginina vasopressina.)
A resistência à argininavasopressina (AVP-R) anteriormente conhecida como diabetes insípido nefrogênico (DIN) (1) caracteriza-se pela incapacidade de concentrar a urina em resposta à vasopressina. A deficiência de argininavasopressina (AVP-D, anteriormente conhecida como diabetes insípido central) é caracterizada pela falta de vasopressina. Tanto a resistência à argininavasopressina como a deficiência de argininavasopressina podem ser completas ou parciais.
Referência geral
1. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al: Changing the Name of Diabetes Insipidus: A Position Statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab 108(1):1-3, 2022. doi: 10.1210/clinem/dgac547
Etiologia da resistência à argininavasopressina
A AVP-R pode ser
Hereditária
Adquirida
AVP-R hereditária
A AVP-R mais comum é um traço ligado ao X com penetrância variável em mulheres heterozigotas que afeta o gene do receptor 2 de argininavasopressina (AVP). Mulheres heterozigotas podem não ter sintomas ou ter um grau variável de poliúria e polidipsia, ou podem ser tão gravemente afetadas quanto os homens.
Em casos raros, a AVP-R é causada por uma mutação autossômica recessiva ou autossômica dominante que afeta o gene aquaporina-2 e pode afetar tanto homens como mulheres.
AVP-R adquirida
A AVP-R adquirida pode ocorrer quando doenças (muitas das quais são doenças tubulointersticiais) ou medicamentos afetam a medula ou os néfrons distais e prejudicam a capacidade de concentrar a urina, tornando os rins aparentemente insensíveis à vasopressina. Essas doenças incluem:
Complexo da doença renal cística medular e nefronoftise renal
Nefropatia da anemia falciforme
Liberação de fibrose periureteral restritiva
Síndrome de Bardet-BiedL
Certas neoplasias (p. ex., mieloma, sarcoma)
Diversos medicamentos, especialmente lítio, mas também outros (p. ex., demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina, ifosfamida, ofloxacino, orlistate)
Possivelmente nefropatia hipocalêmica crônica
A AVP-R pode também ser idiopática. Uma forma leve AVP-R adquirida pode ocorrer em qualquer paciente idoso ou paciente que apresente insuficiência renal aguda ou crônica.
Além disso, certas síndromes clínicas podem assemelhar-se à AVP-R:
A placenta pode secretar vasopressina durante a 2ª metade da gestação (síndrome chamada diabetes insípido gestacional).
Após cirurgia hipofisária, alguns pacientes secretam um precursor de ADH ineficaz ao invés de vasopressina.
Sinais e sintomas da resistência à argininavasopressina
A geração de grandes quantidades de urina diluída (3 a 20 L/dia) é característica. Tipicamente, os pacientes apresentam boa resposta à sede e o sódio sérico permanece praticamente normal. Entretanto, pacientes que não têm bom acesso à água ou que não conseguem manifestar sua sede (p. ex., lactentes e pacientes idosos com demência) geralmente desenvolvem hipernatremia devido à desidratação extrema. A hipernatremia pode causar sintomas neurológicos, tais como excitabilidade neuromuscular, confusão, convulsões ou coma. A dilatação ureteral é rara, mas pode ocorrer em casos graves com volumes altos de urina.
Diagnóstico da resistência da argininavasopressina
Volume e osmolalidade da urina de 24 hora
Eletrólitos séricos
Teste de privação de água
Suspeita-se de AVP-R em qualquer paciente com poliúria. Em lactentes, poliúria pode ser notada pelos cuidadores; se não for, a primeira manifestação pode ser desidratação.
Os testes iniciais incluem coleta de urina de 24 hora (sem restrição de líquidos), para determinação do volume e da osmolalidade, e eletrólitos séricos.
Os pacientes com AVP-R excretam > 50 mL/kg de urina/dia (poliúria). Se a osmolalidade urinária for < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; conhecida como diurese de água), deficiência ou resistência à argininavasopressina é provável. Na AVP-R, a osmolalidade urinária geralmente é < 200 mOsm/kg (200 mmol/L), apesar dos sinais clínicos de hipovolemia (normalmente, a osmolalidade urinária é alta em pacientes com hipovolemia). Se a osmolalidade for > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), provavelmente existe diurese de solutos. A glicosúria e outras causas de diurese de solutos deve ser excluída.
O sódio sérico está discretamente elevado (142 a 145 mEq/L o 142 a 145 mmol/L) em pacientes com ingestão adequada de água livre, mas pode estar drasticamente elevado em pacientes que não têm acesso adequado à água livre.
Teste de privação de água
O diagnóstico é confirmado pelo teste de privação de água, que avalia a capacidade máxima de concentrar urina e a resposta à vasopressina exógena.
Durante o teste, o volume de urina e a osmolaridade são medidos a cada hora e a pressão osmótica no soro é medida a cada 2 horas. Após 3 a 6 horas de privação de água, a osmolalidade máxima da urina em pacientes com AVP-R é anormalmente baixa (< 300 mOsm/kg ou 300 mmol/L). A AVP-R pode ser diferenciada da deficiência de argininavasopressina pela administração de vasopressina exógena (5 unidades de vasopressina aquosa, por via subcutânea, ou 10 mcg de desmopressina, intranasal) e medindo-se a osmolalidade urinária. Em pacientes com deficiência de argininavasopressina, a osmolalidade urinária aumenta 50 a 100% ao longo de 2 horas após a administração de vasopressina exógena (15 a 45% nos casos de deficiência parcial de argininavasopressina). Os pacientes com AVP-R geralmente apresentam elevação mínima da osmolalidade urinária (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; até 45% na AVP-R parcial).
Tratamento da resistência à arginina vasopressina
Ingestão adequada de água livre
Restrição dietética de sal e proteínas
Correção da causa
Às vezes, um diurético tiazídico, um anti-inflamatório não esteroide (AINE) ou amilorida
O tratamento consiste em garantir ingestão adequada de água livre; fornecer uma dieta pobre em sal e proteínas; e corrigir a causa subjacente ou suspender qualquer nefrotoxina. Sequelas graves são raras se o paciente conseguir beber água de acordo com sua vontade.
Alguns medicamentos podem reduzir o débito urinário e podem ser utilizadas caso os sintomas persistam, apesar das medidas gerais. Diuréticos tiazídicos (p. ex., hidroclorotiazida, 25 mg, 1 ou 2 vezes/dia, por via oral) podem paradoxalmente reduzir o débito urinário diminuindo a entrega de água aos locais sensíveis à vasopressina nos túbulos coletores. AINEs (p. ex., indometacina) ou amilorida também podem ser benéficos.
Prognóstico para a resistência à argininavasopressina
Lactentes com AVP-R hereditária podem desenvolver lesões cerebrais com retardo mental permanente se o tratamento não for iniciado precocemente Mesmo com o tratamento, o crescimento físico é geralmente retardado na criança afetada, presumivelmente por causa da desidratação frequente. Todas as complicações da AVP-R, exceto para dilatação ureteral, são evitáveis com a ingestão adequada de água.
Pontos-chave
Pacientes com AVP-R não conseguem concentrar a urina devido a resposta tubular renal prejudicada à vasopressina.
Eles normalmente eliminam grandes volumes de urina diluída, têm adequadamente sede e apresentam níveis séricos de sódio quase normais.
Minimizar as sequelas neurológicas evitáveis considerando a AVP-R herdada em crianças com poliúria ou familiares afetados.
Dosar o volume urinário em 24 hora, a osmolalidade e os eletrólitos séricos.
Confirmar o diagnóstico com um teste de privação de água.
Assegurar ingestão adequada de água livre, restringir sal e proteína na dieta e utilizar um diurético tiazídico ou amilorida, conforme necessário.
