Avaliação da dor

Os médicos devem avaliar a causa, a gravidade e a natureza da dor e seu efeito sobre atividades, humor, cognição e sono. A avaliação da causa da dor aguda (p. ex., dor lombar, dor torácica) difere da avaliação da dor crônica.

(Ver também Visão geral da dor.)

A história deve incluir as seguintes informações sobre a dor:

• Tempo [início, persistência (se constante ou intermitente), padrão e grau de flutuação e frequência das remissões, duração]

• Qualidade (p. ex., aguda, prolongada, com cólica, queimação, limitante, lancinante)

• Gravidade

• Local (localizado, difuso, profundo, superficial)

• Padrões de dor referida

• Fatores exacerbantes e atenuantes

Informações da história e do exame físico ajudam a orientar a escolha dos exames laboratoriais e de imagem para identificar possíveis causas da dor.

Se a dor se tornar crônica, a avaliação deve ser mais abrangente. O objetivo da avaliação da dor crônica é estabelecer um diagnóstico e identificar comorbidades que possam estar exacerbando a dor. A avaliação também deve elucidar o histórico do paciente e o significado que ele atribui à dor, identificar as limitações funcionais que a dor está causando e verificar os objetivos e crenças do paciente em relação ao tratamento.

O Stanford 5 oferece uma estrutura útil para o clínico entender rapidamente as preocupações do paciente em relação à sua dor, o que também pode ajudar a garantir maior sucesso no tratamento (1). Utilizando essa abordagem, os profissionais de saúde devem perguntar especificamente sobre o seguinte:

• Causa: quais anormalidades teciduais o paciente acredita serem a causa do problema atual.

• Significado: a razão pela qual o paciente acredita ter essa dor.

• Metas: o que o paciente espera alcançar com tratamento adicional.

• Tratamento: o que o paciente acredita que precisa ser feito agora e no futuro para ajudar a resolver o problema.

• Impacto: qual o impacto do problema principal na vida do paciente, incluindo interferência nas atividades vocacionais, sociais e recreativas, bem como o efeito geral na qualidade de vida do paciente.

Avaliação adicional da dor crônica deve ser realizada utilizando ferramentas de resultados relatados pelo paciente que podem ajudar a avaliar o sono e a disfunção psicológica (p. ex., depressão, ansiedade e TEPT). Há várias ferramentas de avaliação baseadas em desfechos relatados pelos pacientes, cuja escolha deve considerar os domínios específicos a serem avaliados e o contexto clínico em que serão aplicadas. O National Institutes of Health desenvolveu a ferramenta Patient-Reported Outcomes Measurement Information (PROMIS), que pode ser utilizada para avaliar diferentes aspectos da experiência de dor do paciente. Esses testes adaptativos computadorizados visam minimizar a carga para o paciente e fornecer a médicos e pesquisadores dados padronizados em relação a normas populacionais, substituindo a confusa multiplicidade de outros testes utilizados no passado (2). Os resultados dessas avaliações servem de base para discutir a capacidade funcional do paciente, suas redes de apoio social, seu estilo de vida e os desafios psicológicos que enfrenta.

Os médicos devem avaliar o nível de função do paciente e o efeito da dor sobre a função, focalizando as atividades da vida diária (p. ex., vestir-se, tomar banho), emprego, ocupações e relacionamentos pessoais (incluindo sexual). É importante avaliar esses níveis funcionais repetidamente e usá-los como marcadores de melhora ao longo do curso do tratamento.

A avaliação psicológica é um componente-chave da avaliação da dor. Depressão e ansiedade são as condições de saúde mental mais comuns que coexistem em pacientes com dor crônica. A relação entre essas condições e dor é bidirecional. A dor aumenta o risco de um transtorno de humor ou ansiedade, e os transtornos de humor e ansiedade aumentam o risco de dor crônica. Outros fatores chave a serem considerados incluem experiências adversas na infância, histórico de trauma, expectativas de tratamento, estressores contínuos da vida e histórico ou transtornos atuais de uso de substâncias. A valorização das normas e atitudes culturais em diferentes subpopulações de pacientes é importante na interpretação desses dados.

Em alguns pacientes, ganhos secundários (p. ex., licença, pagamentos por invalidez) podem contribuir para a dor ou incapacidade relacionada à dor; assim, perguntar sobre possíveis questões legais associadas à dor pode ser útil.

Deve-se perguntar aos pacientes e, algumas vezes aos cuidadores, sobre o uso, eficácia e efeitos adversos dos fármacos vendidos com e sem receita médica e outros tratamentos. Em caso de uso incorreto de opioides ou suspeita de uso de outras substâncias, é necessária avaliação mais profunda.

Um exame físico focado em componentes neurológicos e psiquiátricos é realizado e deve incluir observação do paciente, exame básico do estado mental, inspeção e palpação de áreas sensíveis, e teste da amplitude de movimento articular, força, reflexos e tônus, função sensorial, coordenação e marcha.

Estudos incluindo exames de imagem, EEG, EMG e testes do sistema nervoso autônomo são realizados para validar e complementar a anamnese e o exame físico.

Digno de nota, os clínicos devem estar cientes de vários fatores que podem resultar em manejo inadequado da dor em populações que possuem certas características (3):

• Minorias raciais e étnicas: há diferenças no tratamento da dor entre grupos raciais e étnicos, influenciadas por barreiras de comunicação, acesso a cuidados, e variações na expressão da dor. Ferramentas de avaliação padronizadas e cuidados culturalmente informados podem ajudar a reduzir as disparidades.

• Idosos: a dor em idosos é frequentemente subdiagnosticada, parcialmente devido a suposições de que é uma parte normal do envelhecimento. O comprometimento cognitivo e a percepção alterada da dor complicam ainda mais a avaliação, exigindo uma abordagem criteriosa e um tratamento individualizado.

• Diferenças de sexo e gênero: mulheres relatam taxas mais altas de dor crônica, mas às vezes são subtratadas ou diagnosticadas erroneamente devido a diferenças na percepção da dor e vieses dos profissionais de saúde. As influências hormonais também desempenham um papel na modulação da dor.

• Barreiras linguísticas: pacientes com proficiência limitada no idioma oficial enfrentam desafios para expressar a dor, levando a um possível subtratamento. O uso de intérpretes profissionais e ferramentas de avaliação da dor multilíngues é essencial para um atendimento equitativo.

Intensidade da dor

A intensidade da dor deve ser avaliada antes e após intervenções potencialmente dolorosas. Em pacientes capazes de verbalizar, o autorrelato é o padrão-ouro e os sinais externos de dor (p. ex., chorar, estremecer, balançar) são secundários. Para pacientes com dificuldades de comunicação e em crianças pequenas, os indicadores não verbais (comportamentais e algumas vezes psicológicos) podem ser a fonte primária de informação.

Medidas formais (ver figura Algumas escalas de dor para quantificar a dor vigente) são

• Escalas de categoria verbal (p. ex., leve, moderada e grave)

• Escalas numéricas

• A Escala Visual Analógica (EVA)

Para a escala numérica, pede-se aos pacientes que classifiquem sua dor de 0 a 10 (0 = ausência de dor; 10 = “a pior dor imaginável”). Na EVA, os pacientes criam um sinal representando o grau da dor em uma linha de 10 cm sem identificação, com a extremidade esquerda com os dizeres “sem dor” e a direita com os dizeres “dor insuportável”. A classificação da dor é a distância em mm desde a extremidade esquerda da linha. Crianças e pacientes com alfabetização deficiente ou problemas de desenvolvimento podem selecionar imagens de faces que vão do sorriso à expressão distorcida pela dor, ou frutas de vários tamanhos para transmitir sua percepção de intensidade da dor. Ao mensurar a dor, o examinador deve especificar um período de tempo (p. ex., “em média durante a última semana”).

Algumas escalas de dor para qualificar a dor à medida que ocorre

Para a Escala de Dor Funcional, os examinadores devem explicar com clareza ao paciente que as limitações funcionais serão relevantes para a avaliação somente se decorrerem da dor que está sendo avaliada; o tratamento visa ao máximo alívio possível da dor, pelo menos até o nível tolerável (0–2). Adaptado de the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; utilizada com permissão; copyright © FM Gloth, III, 2000.