폐색전증(PE)

폐 동맥의 갑작스러운 폐색은 혈전으로 인해서만 초래되는 것은 아닙니다. 다른 물질도 색전을 형성할 수 있습니다.

• 긴 뼈가 골절되거나 뼈 수술 중 지방이 골수에서 혈액으로 빠져나와 색전을 형성할 수 있습니다. 때때로 지방 흡입, 지방 이식과 같은 절차 중 지방이 빠져나갈 수도 있습니다.

• 난산 중에 골반 정맥으로 들어가는 양수가 색전을 형성할 수 있습니다.

• 암세포 덩어리가 떨어져 나와 혈류로 들어가서 종양 색전을 형성할 수 있습니다.

• 대정맥(중추 정맥)에 위치한 도관이 의도치 않게 공기에 노출되는 경우, 기포가 형성될 수 있습니다. 정맥 수술(예: 혈전 제거) 중에도 공기 색전이 형성될 수 있습니다. 추가적인 위험은 수중 다이빙입니다(높은 압력에 의해 증가된 농도로 혈액과 조직에 용해된 질소가 압력이 감소하면서 거품을 형성하기 때문입니다; 이를 감압병이라고 합니다).

• 감염 물질도 색전을 형성하고 폐로 이동할 수 있습니다. 원인에는 정맥내 주사 약물의 불법 사용, 특정 심장 판막 감염, 혈전 형성과 감염으로 인한 정맥 염증(패혈성 혈전정맥염)이 포함됩니다.

• 이물질은 일반적으로 주입 약물 사용자가 활석 또는 수은과 같은 무기물을 정맥에 주입해서 혈류에 들어갈 수 있고, 정맥 내에서 색전을 형성하여 폐로 이동할 수 있습니다.

• 의료용 골시멘트가 간혹 척추성형술이라는 시술 후 혈류로 들어갈 수 있습니다.

폐경색은 폐 조직의 일부가 폐색전으로 인한 폐 혈관 폐색으로 인해 충분한 양의 혈류와 산소를 공급받지 못해 괴사한 것으로 나타나는 경우입니다. 폐경색증의 증상은 몇 시간에 걸쳐 발생합니다. 폐경색증이 발생하는 경우, 피가 섞인 가래를 뱉고 숨을 쉴 때 날카로운 흉통이 발생할 수 있으며, 어떤 경우, 열이 오를 수 있습니다. 경색증 증상은 수 일 동안 지속되기도 하지만, 대개 매일 점점 더 완화됩니다.

재발성 색전이 있는 드문 사람들에서, 폐 혈관의 혈압이 반복적으로 증가(폐고혈압이라고 함)하여 만성 혈전색전성 폐고혈압을 야기할 수 있습니다. 이러한 혈압 상승은 숨가쁨, 발목 또는 다리 부종, 쇠약과 같은 증상을 야기할 수 있으며, 이들은 몇 주, 몇 달 또는 몇 년에 걸쳐 점진적으로 발생하는 경향이 있습니다.

매우 드물게 흉부 x-레이가 색전증 후 발생하는 혈관 패턴의 미묘한 변화를 보여주고, 폐경색의 징후를 보여줄 수 있습니다. 하지만 x-레이 결과는 정상인 경우가 많으며 비정상인 경우에도 의사가 확실하게 진단을 내릴 수는 없습니다.

심전도법(ECG)이 때때로 이상 징후를 보여줄 수 있습니다. 이 이상 징후가 폐색전증 진단을 지지하거나 시사할 수 있으나, 확진할 수는 없습니다.

혈중 산소 수치는 손끝에 끼우는 센서로 측정합니다(맥박산소측정). 폐색전증은 폐동맥을 차단하기 때문에, 혈중 산소 수치가 낮을 수 있습니다. 때때로 의사는 동맥에서 혈액 검체를 채취하여 혈중 산소 및 기타 가스의 수치를 측정합니다.

의사는 먼저 개인의 폐색전증 위험, 증상의 중증도, 초기 검사 결과(예, 흉부 x-레이와 혈중 산소 수치)와 같은 정보에 기반하여 폐색전증의 가능성을 판단합니다. 중요한 점은 위험 요인이 완전히 없는 경우 폐색전증이 발생할 가능성이 낮다는 것입니다.

폐색전증일 가능성이 낮은 것으로 보이는 경우, 보통 D‑이량체라는 물질을 측정하는 혈액 검사를 실시합니다. 이 검사는 폐색전증이 있을 것 같지 않은 경우 필요한 유일한 검사일 수 있습니다. D‑이량체 수치가 정상인 경우, 폐색전이 발생했을 가능성은 극히 낮습니다. 위험이 낮은 사람에서 D-이량체 수치가 낮아 폐색전증의 가능성이 적은 것을 의미할지라도, 높은 수치가 반드시 폐색전증이 있을 가능성이 높다는 것을 의미하지는 않습니다. 감염 또는 상해와 같은 다른 장애들이 D‑이량체 수치를 증가시킬 수 있기에, 진단을 확진하기 위해 추가 검사가 필요합니다.

실험실 검사

D-이합체 검사

폐색전증의 가능성이 높은 것처럼 보이는 경우 또는 D‑이량체 검사 결과가 비정상인 경우, 보통 다음 중 하나 이상의 다른 검사를 실시합니다.

• 컴퓨터 단층촬영(CT) 혈관조영술

• 폐환기 관류 스캔

• 다리의 초음파촬영

CT 혈관조영술은 일종의 CT 스캔입니다. 이는 빠르고 비침습적이며 상당히 정확하고, 특히 크기가 큰 혈전에 적합합니다. 이 검사에서 조영제가 정맥에 주입됩니다. 조영제가 폐동맥을 통해 폐로 이동한 후, CT 스캐너로 동맥 내 혈액의 이미지를 생성하여 폐색전증이 혈류를 막고 있는지 판단할 수 있습니다. CT 혈관조영술은 폐색전증을 진단하는 데 가장 자주 사용되는 영상 검사입니다. 심장 크기 또한 심장이 압박을 받는 정도를 나타낼 수 있습니다.

폐환기/관류 스캔은 비침습적이고 상당히 정확하나, CT 스캔보다 오랜 시간이 걸립니다. 환기/관류 스캔은 실제로는 호흡(환기)을 측정하는 스캔과 혈류(관류)를 측정하는 스캔의 두 가지 스캔입니다. 검사는 일반적으로 함께 실시하지만 별도로 실시할 수도 있습니다.

폐관류 스캔을 위해 적은 양의 방사성 물질을 정맥에 주입하며 이 물질은 폐동맥을 통해 폐로 이동했을 때 폐의 혈액 공급 윤곽을 보여줍니다. 완전히 정상적인 관류 결과는 폐색전증을 배제합니다. 비정상 스캔 결과는 폐색전증의 가능성을 뒷받침하지만 다른 장애의 가능성을 나타낼 수도 있습니다. CT에 사용하는 조영제가 신장을 추가로 손상시킬 수 있기 때문에, CT 혈관조영술을 사용할 수 없는 신장 문제가 있는 경우, 의사는 때때로 폐관류 스캔을 사용합니다.

폐환기 스캔에서, 환자가 미량의 방사성 물질을 포함하는 무해한 가스를 흡입하면, 폐의 작은 기낭(폐포) 전체로 퍼집니다. 이산화탄소가 배출되고 산소를 흡수한 부위를 스캐너로 볼 수 있습니다.

환기 스캔을 관류 스캔에 표시된 혈액 공급 패턴과 비교하여, 의사는 일반적으로 폐색전증이 있는지 여부를 판단할 수 있습니다.

다리의 초음파촬영은 비침습적이고, 폐색전증이 일반적으로 발생하는 곳인 다리에 혈전이 있는지 확인할 수 있습니다. 다리의 정맥에 혈전이 없다고 해서 폐색전증을 배제할 수는 없습니다. 그러나 초음파촬영에서 혈전이 확인되며 환자에게 호흡 곤란이 거의 없고 혈압이 감소하거나 심박수가 증가하지 않은 경우, 간혹 추가 검사 없이 폐색전증이 있는 경우와 동일한 치료를 받게 되는데, 이는 두 상태의 치료가 동일한 경우가 흔하기 때문입니다.

폐동맥 혈관조영술은 급성 폐색전증을 진단하는 데 거의 필요하지 않습니다.

심장초음파검사가 심장 우심방 또는 우심실에 피떡이 있음을 보여줄 수 있습니다. 이 검사 결과는 혈전으로 막힌 혈관에 혈액을 공급하기 위해 심장 우측이 부담을 받고 있음을 보여줌으로써 색전증의 중증도를 판단하는 데 도움이 될 수 있습니다.

또한, 혈전 또는 재발성 혈전에 대한 명백한 위험 요인이 없는 환자의 경우, 의사는 응고 장애가 원인인지 확인하기 위해 혈중 단백질을 측정할 수 있습니다.

기존 혈전이 폐로 이동하여 추가 혈전이 형성되는 것을 방지하기 위해 항응고제를 투여합니다. 이용 가능한 옵션에는 헤파린, 폰다파리눅스 또는 직접작용 경구 항응고제(예: 아픽사반, 리바록사반, 에독사반, 다비가트란) 등이 있으며, 간혹 와파린이 사용되기도 합니다.

미분획 헤파린이라고 하는 헤파린의 한 유형은 정맥 내로(정맥으로) 투여되므로 빠르게 작용하며 빠르게 역전될 수 있습니다. 그러나 헤파린은 효과를 모니터링하기 위해 혈액 검사를 자주 해야 하며 입원을 지속해야 합니다. 저분자량 헤파린이라는 다른 종류의 헤파린과 폰다파리눅스라는 약물을 하루에 한 번 또는 두 번 피하로(피부 아래에 주사로) 투여합니다. 이러한 장점은 환자가 병원에서 퇴원한 후에도 이러한 약물을 사용할 수 있게 하며 약물의 효과를 측정하지 않아도 될 정도로 예측이 가능합니다.

에독사반 또는 다비가트란을 사용하는 경우, 의사는 에독사반 또는 다비가트란을 투여하기 전에 첫 며칠 동안 헤파린 요법(정맥 또는 피하 주사)을 시작해야 하며, 때때로 이는 환자가 병원에 남아 있어야 함을 의미합니다. 반대로, 리바록사반 또는 아픽사반을 사용하는 경우, 폐색전증이 작다면 때때로 헤파린 요법이 불필요하기도 합니다. 의사가 와파린 요법을 선택하는 경우, 요법 시작 후 첫 며칠 동안 헤파린과 와파린을 모두 투여한 다음, 와파린만 사용합니다.

와파린 요법을 사용하는 경우, 혈액이 혈전 형성을 예방할 만큼 묽어졌지만 출혈 경향(과도한 항응고)을 야기할 만큼 묽지 않음을 확인하기 위해 주기적으로 혈액 검사를 실시해야 합니다. 혈액 검사 결과에 기반하여 와파린 용량을 자주 조정합니다. 또한 와파린이 다양한 종류의 음식, 약물 및 보충제와 상호작용하여, 혈액이 너무 묽어지거나 너무 끈적해지도록 만들 수 있습니다. 과도한 항응고가 발생하는 경우, 여러 신체 기관에 심각한 출혈이 발생할 수 있습니다.

수많은 물질이 와파린과 상호작용할 수 있기 때문에 이를 복용하는 사람은 아세트아미노펜 또는 아스피린, 생약 및 식이 보조제 등 처방전 없이 구입할 수 있는 약물(일반 의약품)을 포함한 기타 약물이나 보충제를 복용하기 전에 의사와 상의해야 합니다. 브로콜리, 시금치, 케일, 다른 초록색 잎 채소, 간, 자몽, 자몽 주스, 녹차와 같이 (혈액 응고에 영향을 미치는) 비타민 K 함량이 높은 식품은 매우 일관된 양으로 섭취하거나 먹지 말아야 할 수 있습니다.

아픽사반, 리바록사반, 에독사반, 다비가트란과 같은 직접작용 경구 항응고제가 헤파린이나 와파린보다 나은 장점 몇 가지를 가지고 있습니다. 이러한 약물은 와파린처럼 경구로 복용할 수 있지만, 용량 조정과 항응고 수치를 모니터링하는 검사가 필요하지 않습니다. 또한 이러한 약물은 대개 음식이나 다른 약물과 상호작용하지 않고, 와파린과 비교해 중증의 출혈을 야기할 가능성이 낮습니다. 리바록사반은 항상 음식과 함께 복용해야 합니다.

항응고제를 얼마나 오래 투여해야 하는지는 개인의 상황에 달려 있습니다. 폐색전증이 수술과 같은 역전 가능한 위험 요인으로 인해 발생하는 경우, 치료는 3개월 동안 지속됩니다. 원인이 응고 장애와 같은 일부 장기적인 문제인 경우, 약물을 무기한으로 투여할 수 있습니다. 예를 들어, 재발성 폐색전증이 있는 환자는 유전성 응고 장애 또는 암으로 인해 항응고제를 무기한으로 복용하기도 합니다. 최근의 연구에서는 6개월 이상 리바록사반 또는 아픽사반을 계속 복용하는 환자 중 다수에서 용량을 줄이는 것이 출혈 위험을 감소시키고 여전히 대부분의 재발성 혈전을 예방할 수 있는 것으로 나타났습니다.

알테플라제(tPA)와 같은 혈전 용해제(“혈전 파괴제”)가 혈전을 파괴하고 용해합니다. 이 약물은 위험하거나 치명적인 출혈을 야기할 수 있기에, 보통 폐색전증으로 인해 사망할 위험이 있는 것처럼 보이는 환자들에게만 사용합니다. 아주 심각한 상황 외에는 이 약물을 2주 내에 수술을 받았거나, 임신했거나, 최근 뇌졸중을 경험했거나, 기타 여러 출혈 증가 위험 요인이 있는 환자에게 투여하지 않습니다.

때때로 환자가 광범위 폐색전증으로 사망할 위험이 있는 것으로 보이는 경우, 의사가 폐동맥에 삽입한 카테터를 사용하여 색전을 파괴하거나 제거하려 시도할 수 있습니다.

일부 중증의 폐색전증의 경우에 수술이 필요할 수 있습니다. 폐동맥에서 색전을 제거하면 생명을 구할 수 있습니다. 또한 지속적인 숨가쁨과 폐동맥의 높은 압력(만성 혈전색전성 폐고혈압[CTEPH])을 초래하는 장기적인 폐동맥 혈전을 제거하는 데 수술을 사용할 수 있습니다.

다리와 골반에서 심장 우측으로 혈액을 배출하는 복부의 주 정맥에 카테터를 통해 필터를 삽입할 수 있습니다. 항응고제 치료에도 불구하고 색전증이 재발하거나 출혈이 지속되는 등의 이유로 항응고제를 초기에 사용할 수 없는 경우, 이러한 필터를 사용할 수 있습니다. 혈전은 일반적으로 다리나 골반에서 시작되기 때문에 필터는 혈전이 폐동맥으로 전달되는 것을 방지합니다. 최신 필터는 제거(회수)할 수 있습니다. 제거를 하는 경우, 필터를 영구적으로 설치했을 때 발생하는 합병증을 방지하는 데 도움을 줍니다.

하대 정맥 필터: 폐색전증 방지 방법의 하나

폐색전증을 예방하기 위해 의사는 보통 혈전을 제한하는 약물을 사용합니다. 그러나 일부 환자의 경우, 의사는 하대 정맥(IVC) 필터를 하대 정맥에 일시적 또는 영구적으로 삽입하도록 권장할 수 있습니다. 이 필터 장치는 응고를 제한하는 약을 사용할 수 없는 환자, 예컨대 출혈이 함께 있는 환자에게 권해집니다. 필터는 색전이 심장에 도달하기 전에 걸러내지만 혈액은 자유롭게 흐를 수 있게 해줍니다. 걸러진 색전은 때때로 저절로 용해됩니다.

일부 사람들의 경우, 대개 헤파린이라는 항응고제(또한 혈액 희석제라고도 함)를 투여합니다.

헤파린은 두 가지 형태로 이용 가능합니다.

• 미분획

• 저분자량

미분획 헤파린과 저분자량 헤파린은 똑같이 효과적인 것으로 보입니다. 헤파린은 모든 유형의 대수술, 특히 다리 수술 후 종아리 정맥에 혈전이 형성될 가능성을 줄이기 위해 가장 널리 사용되는 약물입니다. 저분자량 헤파린은 미분획 헤파린 형태보다는 예측이 가능하며 고관절 또는 무릎 치환술 등 혈전 유발 위험이 높은 수술을 받는 환자의 혈전 예방에 일반적으로 사용됩니다. 미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린 중 소량의 헤파린은 보통 수술 후 6~12시간 내에 피부 바로 아래에 주사합니다. 이상적으로는, 환자가 일어나서 다시 걸을 때까지(그리고 때로는 더 오래) 추가 용량을 투여합니다.

폐색전증이 발생할 위험이 높은 입원 환자들(예: 심부전, 부동, 중대한 질병, 비만 또는 과거에 혈전이 있었던 환자들)이 수술을 받지 않더라도 저용량의 헤파린으로부터 혜택을 볼 수 있습니다. 저용량의 헤파린이 중증 출혈 합병증의 빈도를 증가시키지는 않지만, 헤파린은 상처로부터 피가 약간 새어 나오는 증상을 증가시킬 수 있습니다.

경구 항응고제인 와파린은 폐색전증의 위험이 있는 사람들에게 사용할 수 있습니다. 와파린은 이제 훨씬 덜 일반적으로 사용되는데, 이는 와파린의 효과를 모니터링하기 위한 정기적인 혈액 검사가 필요하고, 와파린이 환자가 섭취할 수 있는 많은 약물, 음식, 보충제와 상호작용하며, 새로운 나온 약물들이 더 안전하고 효과적이기 때문입니다.

리바록사반, 아픽사반, 에독사반, 다비가트란과 같은 직접 경구 항응고제는 신체의 혈전 생성을 강화하는 물질의 형성을 억제합니다. 이러한 약물은 예방에 효과적이고, 일반적으로 와파린보다 안전할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 와파린은 금속 심장 판막을 가진 경우와 같은 일부 환자에게 여전히 최선의 선택으로 여겨지고 있습니다.

수술을 받은 환자, 특히 노인의 경우, 다음을 통해 혈전 형성의 위험을 줄일 수 있습니다.

• 간헐성 공기 압박 장치 사용 또는 탄성 압박 양말 착용

• 다리 운동

• 침대에서 일어나 가능한 빨리 활동 시작

간헐적 공기 압박 장치는 종아리에 장착하는 팽창식 장치이며, 팽창 및 수축하여 외부 압력을 제공함으로써 다리의 혈액이 계속 이동하도록 합니다. 하지만 이러한 장치만으로는 고관절이나 무릎 치환 수술과 같은 특정 고위험 수술을 수행한 사람에서 혈전 형성을 방지하는 데 적절하지 않습니다.

탄성 압박 스타킹은 혈액의 흐름을 유지하기 위해 다리의 혈관을 지속적으로 압박합니다. 간헐적 압박 장치보다는 덜 효과적이지만 다리에서의 혈전 발생 위험을 낮추는 데 여전히 도움이 될 수 있습니다.

다리 운동을 하고 침상에서 벗어나는 것 또한 다리에서 혈액이 계속 흐르게 하는 데 도움이 됩니다.

폐색전증에 걸릴 위험이 높은 환자가 출혈 위험이 높아서 항응고제를 복용할 수 없는 경우, 심장과 하대 정맥(하반신에서 심장으로 혈액을 돌려보내는 정맥) 사이에 필터(하대 정맥 필터)를 삽입할 수 있습니다. 필터가 색전을 걸러낼 수 있어 색전이 폐에 들어가는 것을 방지할 수 있습니다.