ライム病

ライム病の特徴であり，最良な臨床指標でもある遊走性紅斑は，この疾患の最初の徴候である。少なくとも75％の患者でみられ，マダニ刺咬後3～32日の間にマダニ刺咬部（通常は四肢の近位部または体幹［特に大腿部，殿部，腋窩］にある）の赤い斑または丘疹として出現する。マダニの若虫は非常に小さいため，大半の患者は刺咬に気づかない。

病変部が拡大していき，中心と外周の間がしばしば退色して牛の目状になり，最大で直径50cmまで拡大する。中心部に黒ずんだ紅斑ができることがあるが，熱感を帯びて硬結することもある。無治療でも，遊走性紅斑は典型的には3～4週間以内に退色する。

遊走性紅斑がみられる患者の多くでは，病変は1つだけである。一部の患者では遊走性紅斑が複数現れるが，それらは早期血行性播種の徴候である(1)。粘膜病変は生じない。治療後に一見すると再発と思える遊走性紅斑が出現することがあるが，その新しい病変部で同定される遺伝子型は当初の感染菌のものとは異なることから，それは再発ではなく再感染である。

1. 1.Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease.N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012.doi: 10.1056/NEJMoa1114362

早期播種期の症状は，初期病変の出現から数日または数週間後に細菌が全身に播種された段階で始まる。その発症直後には，未治療患者の半数近くで中央部の硬結を欠いた通常は小さな輪状の二次性皮膚病変が複数出現する。これら二次性病変の生検材料は培養陽性となり，感染の播種を意味する。

倦怠感，疲労，悪寒，発熱，頭痛，項部硬直，筋肉痛，関節痛など主に筋骨格系のインフルエンザ様症候群も現れ，数週間にわたり続くことがある。症状はしばしば非特異的であるため，遊走性紅斑がないと診断を誤ることが多く，診断するには強く疑うことが必要である。明らかな関節炎はこの段階ではまれである。背部痛，悪心および嘔吐，咽頭痛，リンパ節腫脹，ならびに脾腫はあまりみられない。

症状は間欠性で変化していく特徴があるが，倦怠感と疲労は何週間も遷延することがある。晩期には，ときに関節炎の再発発作に先立ち，消失した皮膚病変がわずかに再発することがある。

神経学的異常が遊走性紅斑の数週間から数カ月以内（概して関節炎の出現前）に約15％の患者に現れ，一般的には数カ月続いた後，通常は完治する。最も頻度が高いものはリンパ球性髄膜炎（約100個/μLの髄液細胞増多）または髄膜脳炎，脳神経炎（特にベル麻痺，両側性のことがある），知覚または運動神経根障害で，これらが単独または複数発生する。

心筋異常が遊走性紅斑の数週間以内に約8％の患者で生じる。具体的には，重症度が変動する房室ブロック（第1度，Wenckebach型，または第3度）や，まれであるが胸痛，駆出率低下，および心拡大を伴う心筋心膜炎などが挙げられる。

無治療のライム病では，最初の感染後数カ月から数年で晩期に移行する。約60％の患者において，発症（遊走性紅斑によって確定される）から数カ月（ときに最長2年）以内に関節炎が発生する。間欠的な腫脹および疼痛が2～3の大関節（特に膝関節）に生じ，典型的には数年にわたって再発を繰り返す。侵された膝関節は一般的に疼痛よりも腫脹がはるかに著明となり，しばしば熱感を帯びるが発赤はまれである。ベイカー嚢胞の形成および破裂が起こりうる。倦怠感，疲労，および微熱が関節炎発作に先行するか，同時に発生する。約10％の患者では膝関節病変が慢性化する（6カ月以上軽快しない）。

その他の晩期所見（発病後何年も経過してから生じるもの）は，抗菌薬感受性の皮膚病変（慢性萎縮性肢端皮膚炎）および慢性中枢神経系異常（多発神経障害または気分，記憶，および睡眠障害を伴う軽微な脳症のいずれか）である。

抗菌薬治療が成功した後に疲労，頭痛，関節痛，筋肉痛，認知障害などの症状が現れる患者もいる。これらの症状はまとめて治療後ライム病症候群（post-treatment Lyme disease syndrome：PTLDS）と呼ばれる。このような主観的症状を訴える患者の一部で慢性ライム病の診断が下されているが，それらの患者の体内に生きたBorrelia属細菌が存在することを示した明確な証拠は存在しない。こうした持続する症状の原因は現時点では不明であり，より多くの抗菌薬による治療は助けにならない。

一方で発疹がないと，診断は難しくなる。

早期播種期の病態は，小児の若年性特発性関節炎や成人の反応性関節炎および非定型的な関節リウマチに類似することがある。関節リウマチによくみられ，ライム病にみられない病変としては，朝のこわばり，皮下小結節，虹彩毛様体炎，粘膜病変，リウマトイド因子，抗核抗体などがある。晩期のライム病は体軸関節の病変を欠き，この点から末梢関節病変を伴う脊椎関節症と鑑別することができる。

米国では，Borrelia miyamotoiによる回帰熱およびポワッサンウイルス脳炎に並び，ヒト顆粒球アナプラズマ症（リケッチア感染症の一種）とバベシア症もI. scapularisによって媒介されており，それぞれ北東部と北中西部に共通の分布域がある。I. scapularisによって媒介される疾患のいずれかに罹患している患者は，そのマダニが媒介する他の疾患にも同時に感染している可能性がある。ライム病の患者を見た場合，以下の疾患が併発していないかを疑うべきである：

• バベシア症（溶血性貧血および血小板減少を認める場合）

• ヒト顆粒球アナプラズマ症（アミノトランスフェラーゼ上昇，白血球減少，好中球内の封入体，および/または血小板減少を認める場合）

移動性の多発関節痛に加えてPR間隔の延長または舞踏運動（髄膜脳炎の症状として）のいずれかを認める患者に遭遇したら，急性リウマチ熱を考慮する。しかしながら，ライム病患者では，心雑音やレンサ球菌の先行感染を示す所見はまれにしかみられない。

Ehrlichia chaffeensisによって引き起こされ，ローンスターダニ（Amblyomma americanum）によって媒介されるヒト単球エーリキア症が主に米国南東部および中南部でみられるが，これがライム病と混同される可能性は低い。

南部および中部大西洋地域では，A. americanumに咬まれると，非特異的で自然に軽快する全身性の症状および徴候を伴って，遊走性紅斑様の発疹が出現することがある。この疾患（southern tick-associated rash illness［STARI］と呼ばれる）の原因としては，まだ特異的な感染因子は同定されていない。

ライム病はベル麻痺を引き起こすことがあり，夏季には，リンパ球性髄膜炎の他の原因や末梢神経障害と類似する筋骨格症状を伴う無菌性髄膜炎症候群として出現することがある。

1. 1.Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review.JAMA 315 (16):1767–1777, 2016.doi: 10:1001/jama.2016.2284

2. 2.Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease.Dis Mon 64(5):195–212, 2018.doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007

3. 3.Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis.Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19.doi: 101128/CMR.00018-19

1. 1.Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021.doi: 10.1093/cid/ciaa1215